悲劇が発生：アーメダバードでのエア・インディア787型機墜落事故
6月12日、インドのアーメダバードでエア・インディアのボーイング787-8型機が離陸からわずか34秒後に墜落する大惨事が起きた。乗客乗員のほぼ全員と地上にいた複数の人を含む、約270人が死亡した。インド航空機事故調査局（AAIB）の初期調査で、離陸直後にエンジンの燃料制御スイッチが「RUN」から「CUTOFF」に突然切り替わるなど、悲劇につながった操縦室内の一連の出来事が明らかになりつつある。
目次
AAIBが公表した中間報告書は、操縦室内の手順やパイロット間の意思疎通、ボーイング787の燃料制御システムの設計をめぐり、重要な疑問を提起した。調査官が一連の出来事の解明を進めるなか、将来の事故防止につながる教訓が得られるか、航空業界が注視している。
操縦室で何が起きたのか
AAIBの初期調査によると、エンジンへの燃料供給を制御する2つの燃料制御スイッチは、離陸から3秒以内に「RUN」から「CUTOFF」に動かされた。これにより両エンジンが停止し、極めて重要な局面で機体は推力を失った。エア・インディア171便は、離陸から墜落まで約30秒しか飛行しなかった。
操縦室の音声記録には、2人のパイロットが混乱する様子が残されている。副操縦士のクライブ・クンダーが操縦し、機長のスミート・サバルワルが監視していた。記録には、クンダーが「なぜ切ったのですか」と尋ね、サバルワルが「私はしていません」と答えるやりとりが記録されている。意思疎通の行き違いや、操縦室内で意図せず操作された可能性がうかがえるものの、正確な原因は調査中だ。
2人はいずれも経験豊富で、サバルワルのボーイング787での飛行時間は約8,600時間、クンダーは1,100時間を超えていた。報告書はまた、2人とも飛行前に十分な休息を取っており、疲労が要因だった可能性は低いと確認した。
燃料制御スイッチの仕組みと役割
ボーイング787の燃料制御スイッチは、エンジンへの燃料の流れを調整する重要な部品だ。通常の運航では離陸時と飛行中に「RUN」に設定され、エンジンへの動力供給を維持する。「CUTOFF」にすると燃料供給が止まり、エンジンが停止する。この操作は通常、緊急時や着陸後に限られる。
今回の事故では、スイッチは数秒以内に「RUN」に戻され、エンジンの排気ガス温度（EGT）も上昇した。エンジンの再始動が試みられたことを示している。しかし、機体はすでに低高度かつ低速で、立て直すことができず、墜落に至った。
機械的な不具合か、それとも人的ミスか
AAIBの報告書によると、天候に関する問題はなく、離陸時の機体重量も許容範囲内だった。このため、調査官は操縦室内の操作や機械的な異常の可能性に焦点を当てている。音声記録に残された混乱からは、意思疎通の行き違いやスイッチの意図しない操作、手順の誤解といった人的要因が大きく関与した可能性がうかがえる。
ただし、調査は続いており、技術的な故障を含むあらゆる可能性が検討されている。
規制当局の警告と耐空性改善命令
中間報告書は、米連邦航空局（FAA）が2018年に発出した特別耐空性情報通報（SAIB）に言及している。この通報は、ボーイング787型機で「燃料制御スイッチのロック機構が外れる可能性」について警告していた。この機構はスイッチの誤操作を防ぐためのものだが、SAIBは勧告であり、義務ではなかった。エア・インディアは推奨された点検を実施していなかった。
一方、報告書によると、当該機と搭載されていたGE製GEnx-1Bエンジンについて、すべての義務的な耐空性改善命令と緊急サービス情報は遵守されていた。義務ではない安全勧告の有効性や、航空会社が勧告を評価し実施する際の手順について、疑問が生じている。
業界の対応と続く調査
報告書の公表後、エア・インディアは声明を発表し、犠牲者を悼むとともに、影響を受けた家族を支援する意向を示した。また、規制当局や調査機関に全面的に協力すると表明した。AAIBは調査が続いていると強調し、関係者に対し、追加の証拠や記録、情報の提供を求めている。
エア・インディアはX（旧ツイッター）で「私たちは引き続き犠牲者を悼み、この困難な時期に支援を提供することに全力を尽くします。規制当局を含む関係者と緊密に連携しています」と述べた。
調査が続くなか、事故の根本原因を明らかにし、安全手順の改善につながる追加調査結果が待たれている。
事故調査はどのように進められるのか
航空機事故の調査は複雑で、複数の機関や技術専門家が関わり、国際協力も必要となる。AAIBは民間航空総局（DGCA）やFAA、ボーイングなどの国際的な関係機関と連携し、飛行データ記録装置、操縦室の音声記録、整備記録、乗員の訓練記録を分析している。
調査官は燃料制御スイッチの設計や人間工学上の使いやすさも調べ、意図しない作動につながる可能性がないかを確認する。人的要因の専門家は、事故当時の操縦室内の手順や意思疎通、作業負荷を評価する。
特別耐空性情報通報の役割
SAIBは、義務的な措置を求める段階には至っていないものの、安全上の懸念がある場合に、航空当局が運航者へ注意を促すために発出する。重要な指針となる一方、問題が耐空性改善命令（AD）に発展しない限り、遵守は任意だ。エア・インディア機の墜落事故を受け、こうした勧告が十分なものなのか、重要システムについてより厳格なフォローアップが必要なのか、議論が再燃している。
航空安全への広範な影響
今回の悲劇は、航空安全をめぐるいくつかの重要な課題を浮き彫りにした。
- 操縦室内で明確に意思疎通を図り、標準運航手順を守る重要性
- 重要な操作装置が誤って作動するのを防ぐ堅牢な安全策の必要性
- 義務的な安全勧告と助言的な勧告のバランスを取る難しさ
- 人的要因や自動化に対応するため、パイロット訓練を継続的に進化させる必要性
専門家は、現代の商業航空は統計上非常に安全である一方、今回のようなまれな大惨事は、常に警戒を怠らず改善を続ける必要性を示していると指摘する。
ある航空安全アナリストは「すべての事故は、一連の出来事が連なって起きます。設計上の欠陥、手順の不履行、意思疎通の失敗など、どこか一つの連鎖を断ち切るだけで、事故を防げる可能性があります」と述べた。
要点
- エア・インディアのボーイング787-8型機がアーメダバードを離陸して34秒後に墜落し、約270人が死亡した
- 離陸直後に両エンジンの燃料制御スイッチが「CUTOFF」に動かされ、エンジンが停止した
- 操縦室の音声記録には、スイッチ操作をめぐるパイロット間の混乱が残されていた
- 天候や機体重量に問題はなく、2人のパイロットは十分な休息を取っており、経験も豊富だった
- FAAは2018年、燃料制御スイッチのロック機構に問題が生じる可能性を勧告したが、遵守は義務ではなかった
- 人的要因や操縦室内の手順、機械的な問題の可能性に焦点を当てた調査が続いている
- 事故を受け、助言的な安全通報の有効性や安全策の改善の必要性が問われている
