新生児病棟で起きた防げたはずの惨事
パキスタンの首都イスラマバードにあるパキスタン医科学研究所（PIMS）の火災に関する公式調査は、新生児14人の死亡は一つの過失ではなく、複数の不備が連鎖した結果だったと結論づけた。新生児病棟には作動する煙探知設備も火災報知器もスプリンクラーもなかった。非常口や扉は利用しにくく、新生児の避難手順は職員の間で適切に訓練されていなかった。火災発生から外部への救援要請まで、約20分を要した。
目次
火災は8月26日、重篤な状態の乳児15人が治療を受けていた10床の新生児室で発生した。14人が死亡し、1人が生存した。乳児の多くは早産児で、酸素投与や呼吸補助に頼っていたため、迅速な避難は特に困難だった。
シェバズ・シャリフ首相が任命した委員会は、監視カメラの映像、鑑定資料、保守記録、勤務表、医療文書、通話記録、証人の証言を検証した。報告書は、PIMSと上層部の不備を組織的なものとし、既知のリスクが有効な安全体制に結びついていなかったと結論づけた。
調査結果を受け、刑事捜査や懲戒処分のほか、パキスタン国内の官民の建物を対象にした火災・電気安全監査が勧告された。
火災が急速に広がった経緯
技術調査の結果、最も可能性の高い出火元はエアコン2号機につながる電源ケーブルと特定された。局所的な過熱、過電流、接続部の高抵抗、その他の電気的な不具合によってケーブルの絶縁被覆が損傷し、周囲の物に引火した可能性がある。
故意に火がつけられたことを示す証拠は見つからなかった。イスラマバード電力供給会社に関係する外部の電気系統の故障、最初の出火原因としての酸素漏れ、保育器や乳児用保温器が原因だった可能性も退けられた。具体的な電気的故障については、なお追加調査が必要だ。
保守記録によると、エアコンは整備されていた。委員会は、機器の整備と電気安全の全面点検は別物だと強調した。機器が作動していても、ケーブルや接続部、絶縁、接地、回路保護に危険が残っている場合がある。
出火後、プラスチック製品や医療機器、ごみ容器が火の広がりを助長した。酸素濃度の高い環境が炎や煙を強めた可能性はあるものの、酸素が火の延焼経路を作ったことを示す証拠は見つからなかった。
監視カメラの映像には、緊急事態が数秒のうちに進展する様子が映っていた。午前6時38分ごろ、看護師が助けを求めて病棟を出て、警備員とともに戻った。看護師のラジア・ヌリーンさんはその後、新生児室に入り、生存した唯一の乳児を抱えて出てきた。およそ1分以内に、濃い煙でカメラの視界が遮られた。
煙と施錠された扉、混乱に直面した職員
調査委員会は、現場の職員が乳児を見捨てたという広範な主張を退けた。看護師や警備員、医師が直ちに救助に当たったことが記録されている。ヌリーンさんは乳児1人を救出し、新生児室に戻ろうとした。主任看護師のナスリーン・アクタルさん、警備員のマリア・サリームさん、ムハンマド・アブドゥル・ラフマン医師も、出火直後に対応した人物として報告書に挙げられた。
匿名で取材に応じた消防士は、救助は極めて困難だったと語った。扉の一部が施錠されていたため、救助隊員は窓を破って進入しなければならず、病棟につながる扉にも近づけなかったという。
消防士が到着したのは炎が消し止められた後だったが、現場はなお非常に危険な状態だった。乳児の上にあった医療機器は溶け、乳児の上に崩れ落ちていたという。
近隣病棟の患者や親族も、現場の混乱を語った。母親を見舞っていたアブドゥル・ガフールさんは、廊下が煙で完全に満たされ、人々は視界を失ったと話した。消防隊が到着する前、7、8人のグループに加わり、煙を外に逃がすため廊下の端にあるガラス板を割ったという。
新生児の姪と義姉が隣の病棟にいたヒブサ・ワリードさんによると、最初に聞こえたのは大きな騒ぎで、その後、新生児室から煙が出てきた。人々は階下へ逃げ、自分たちの身を守ることに集中していた。
「消火器や手順があるべきなのに、誰も何もしていなかった。みんな走り回っているだけでした」とワリードさんは語った。
調査委員会は、過去に乳児の連れ去り事件が起きた病院で警備上の対策を講じることには正当性があると指摘した。ただし、そうした対策によって避難経路が塞がれたり、救助者が患者に近づけなくなったりしてはならない。
避難がほぼ不可能だった理由
新生児室は10床用に設計されていたが、火災発生時には乳児15人がいた。大半は酸素投与や呼吸補助を必要とし、医師や看護師の数も限られていた。体の弱い乳児を移送するには、機器と訓練を受けた職員、移送先が必要だ。調査委員会によると、同病棟には新生児を避難させるための承認済みで、訓練も実施された標準作業手順がなかった。
職員は緊急時に酸素供給を遮断する訓練を受けていなかった。早産児や重篤な乳児を想定した定期的な避難訓練が行われていたことを示す証拠もなかった。手順がない中、職員は暗闇と煙の中で、医療機器につながれた乳児を抱えたり移動させたりしながら判断を迫られた。
報告書によると、病棟には信頼できる自動火災検知設備や火災報知器、スプリンクラーがなかった。これらの設備は、煙が危険な濃度に達するまでの時間を稼ぎ、火が人命を脅かす規模に達する前に封じ込めたり消火したりするためのものだ。設備がなかったため、最初の警告は機能する安全システムではなく、病棟内の人から発せられた。
外部の緊急対応機関への通報は午前6時54分ごろで、火災は午前6時38分ごろに発生していた。出動指令は午前6時55分ごろに出され、現場対応チームは午前7時1分ごろに到着した。PIMSが警報の作動、救援要請、立ち入り管理、避難調整を直ちに行う機能を備えた危機管理体制を持っていたことは確認できなかったと、委員会は述べた。
この遅れは、刑事上の過失に当たる可能性があるかを調べる対象の一つとなっている。委員会はまた、電気設備や保守作業、非常口へのアクセス妨害、過去の警告に対応しなかったこと、請負業者の役割についても調査を勧告した。
安全上の警告はすでに記録されていた
調査委員会は、火災が何の前触れもなく起きたわけではないと認定した。首都開発庁からの文書や連邦オンブズマンの勧告では、以前から火災安全上の弱点が指摘されていた。PIMSの管理部門も2025年、安全設備が老朽化していると認めていた。
新生児室での惨事の数週間前に当たる7月6日には、病院の看護師寮でも火災が発生していた。この火災を受け、煙探知、警報、避難計画、消火設備、警備対応、記録管理に懸念が生じていた。
過去の警告を期限付きの改修計画に落とし込み、完了を独立した立場から確認していなかったと、委員会は指摘した。エアコンの交換・更新は2018年から承認されていたとされるが、数年を経ても完了していなかった。
安全管理では、この違いが重要になる。リスクの特定は第一歩にすぎない。病院は責任者を定め、期限を設定し、対策を実施したうえで、危険が実際に取り除かれたことを確認しなければならない。最後の確認がなければ、修理指示は対応したように見せかけるだけで、患者を危険にさらしたままになりかねない。
既知のリスクに対応しなかったことについて、報告書はPIMSと上層部に主たる責任があるとした。一方、火災時に居合わせた全員を死亡の責任者とみなすべきだとはしていない。救助活動に当たったことが証拠で裏付けられている職員を、結果が悲惨だったというだけで処罰すべきではないと、委員会は述べた。
懲戒処分と刑事捜査
首相は3カ月以内に短期対策を実施するよう命じ、官公庁や民間の事務所・建物で火災安全監査を行うよう指示した。初期調査結果は、8人の職員の停職と刑事手続きの開始を求めた。その後公表された報告書全体の内容では、PIMS職員9人に対する部内処分が勧告された。
当初、一時停職となっていた看護師2人は不正行為がなかったと判断され、復職が勧告された。委員会はまた、乳児の救助を試みたヌリーンさんら現場職員の対応を評価した。
現時点の記録から、特定の人物の刑事犯罪が立証されたわけではない。エアコンの電気設備や保守、避難経路の妨害、過去の警告への不対応、外部への救援要請の遅れについて、誰かに責任を問える過失があったかを判断するため、さらなる調査が勧告された。
この方針は、行政上の責任と刑事責任を分けるものだ。安全な体制を維持できなかったとして病院の管理側が責任を問われることはあり得るが、刑事訴追には、罪に問われる個人の具体的な義務や認識、行為を検察側が立証する必要がある。
パキスタン全体に広がる病院の安全問題
PIMSの火災を受け、パキスタン各地の病院における電気設備の状態にも注目が集まっている。火災安全対策は消火器や避難標識だけではない。病院には、信頼性の高い配線、適切な容量の回路保護、安全な接地、非常用電源、点検済みの設備が必要で、集中治療室や新生児病棟には特別な保護策も求められる。
パキスタンには工学・建築安全規則があるものの、執行責任は工学当局、地方自治体、電気検査官、電力配電事業者、州やイスラマバードの保健規制当局に分かれている。病院の電気設備が稼働期間を通じて安全な状態にあることを、どの機関が確認するのかが、しばしば不明確だ。
パンジャブ州の救助機関「レスキュー1122」によると、2020年には1万5,590件の火災が記録され、その47.1％が電気のショートに起因していた。州内の火災記録件数は2024年に2万8,018件に増えた。前者の電気火災の割合を後者の総件数に当てはめると、電気火災は約1万3,200件となるが、これは推計であり、2024年の公式な原因別件数ではない。
順守状況を確認する機関がなければ、安全規則の価値は限られる。病院には、回路負荷、ケーブル、配電盤、コンセント、接地、非常用発電機、自動切替システム、ケーブル貫通部、集中治療区域への電源を対象とする、定期的な独立電気監査が必要だ。問題のリスクを評価して優先順位をつけ、是正期限と責任者を定め、通常の保守担当とは別の機関が確認すべきだ。
病院は、コンセントの過熱、ブレーカーの繰り返し作動、プラグの焦げ、小規模な電気火災、機器の絶縁不良といった、被害には至らなかった事例も記録すべきだ。こうした事例は、患者に被害が及ぶ前に危険を明らかにする可能性がある。
調査がもたらし得る変化
委員会は、火災・電気安全の緊急監査、検知・警報システムの稼働、消火設備の改善、新生児の避難手順、定期訓練、管理監督の強化を勧告した。また、PIMSの行政機構の見直しを提案し、試験的な運営形態ではなく恒久的な管理体制を求めた。
全国的な病院安全の枠組みを整えれば、官民の医療施設にどの基準が適用されるのか、誰がどの頻度で検査するのかを明確にできる。医療施設の電気設備について、設計・設置・保守・点検を担う職員に訓練と資格を義務づけることも可能になる。
新生児病棟では、通常の火災対策だけでは不十分だ。酸素や保育器、モニターにつながれた乳児、限られた職員数、煙の流れ、施錠された通路、患者の健康状態をさらに悪化させずに移送する必要性を考慮した計画が要る。訓練では、火災検知と警報から、避難、酸素の遮断、緊急時の通路確保、別の病棟への移送までの一連の対応を検証すべきだ。
調査の技術的な認定によると、PIMSの火災は電気的な故障が原因だった。しかし、惨事が大規模化したのは複数の防護策が機能しなかったためだ。警告が放置され、安全設備がなく、緊急時の通路が使えず、救援も遅れたことで、対処可能な機器の問題が多数の犠牲者を出す事態に発展した。
要点
- 8月26日にイスラマバードのPIMSで起きた火災で、新生児14人が死亡し、1人が生存した。
- 調査では、エアコン2号機のケーブルが最も可能性の高い出火地点と特定された。
- 新生児室には、作動する煙探知設備や火災報知器、スプリンクラーがなく、新生児の避難訓練も行われていなかった。
- 10床用に設計された病棟で、乳児15人が治療を受けていた。
- 火災を最初に確認してから、外部への救援要請まで約16分かかった。
- 現場職員が乳児を見捨てたとの主張は、調査委員会によって退けられた。
- 過去の安全上の警告に対応しなかったことについて、PIMSの管理側が主たる組織的責任を問われた。
- さらなる懲戒調査と刑事捜査に加え、全国的な火災・電気安全監査が勧告された。
