国全体の負担とホーチミン市からの警告
ベトナムの保健関連報道が引用する国の統計によると、心血管疾患、糖尿病、腎疾患はベトナムの死亡の40％超に関連している。ホーチミン市の成人外来患者480人を対象とした別の研究は、より限定された集団について警鐘を鳴らしている。慢性腎臓病と冠動脈疾患を併せ持つ24人のうち、7人が5年以内に死亡し、死亡割合は29.2％だった。
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この2つの数字が示す内容は異なる。全国推計は人口全体の死因に関するものだ。一方、外来患者の研究は、選ばれた臨床集団における全死因死亡を測定した。いずれも、心血管・腎臓・代謝症候群（CKM）という単一の疾患が、これらすべての死亡を直接引き起こしたと立証するものではない。
両者に共通するのは、心疾患、腎障害、糖尿病などの代謝異常は併存することが多く、互いに悪化を早めるため、一体的に評価すべきだという診療の考え方が広がっていることだ。
全国の内訳では、脳卒中が死亡の23％超、虚血性心疾患が9.2％、糖尿病が4.4％、腎疾患が3.3％を占める。虚血性心疾患は、一般に動脈が狭くなることで心筋への血流が不足して起きる。脳卒中を23％として合算すると39.9％となる。報告された脳卒中の割合はこれを上回るが、丸められた数値から正確な合計割合を確定することはできない。これらの推計を示した報道では、対象年と基礎となる全国データは特定されていない。
非感染性疾患は、ベトナムの疾病負担の78％を占めるとも説明されている。疾病負担は、単に死亡数を数えるのではなく、集団が失う健康を測るものだ。そのため、この割合を別の死亡率として扱うべきではない。
CKMによって疾患の捉え方はどう変わるのか
米国心臓協会（AHA）は2023年の会長諮問で、CKMの枠組みを発表した。この枠組みは、過剰な体脂肪、代謝リスク、慢性腎臓病、心血管疾患を予防と治療の一体的なアプローチにまとめ、個々の問題が専門医による別々の診断に至るまで待つのではなく、総合的に対応するものだ。
2024年2月1日付のテキサス大学サウスウェスタン医療センター（UT Southwestern）の解説で、予防心臓病学部長兼心臓病学臨床責任者のアミット・ケラ氏は、この諮問の背景にある考え方を説明した。ケラ氏は、小児心臓病学准教授のソナリ・S・パテル氏とともに、諮問の執筆グループに参加した。
ケラ氏は、従来の診療では相互に結びついた病状を別々に扱い、臓器に損傷が生じてから対応することが多かったと述べた。
医療従事者はこれまで、この複雑に絡み合った病状を要素ごとに切り分け、個々の疾患を別々に見つけて治療せざるを得ませんでした。患者の心臓や腎臓に損傷が生じた後で対応することも少なくありませんでした
全米腎臓財団が2026年3月2日に更新した患者向け情報は、有用な区別を示している。CKMは、相互に関連する健康問題を説明する枠組みであり、1つの検査で診断される独立した疾患ではない。同財団の説明では、脂肪肝、肥満、中性脂肪高値、不整脈も関連する病状に含まれる。
ある臓器の損傷が別の臓器に影響する理由
心臓、腎臓、代謝の疾患には、いくつもの共通する生物学的過程がある。持続的な炎症、インスリン抵抗性、酸化ストレス、血管内壁の損傷が、これらの疾患の進行に関与する。インスリン抵抗性とは、血糖調節を助けるホルモンであるインスリンに対する体の反応が弱まることだ。酸化ストレスは、反応性分子が体の防御機構を上回り、細胞を傷つける状態を指す。
過剰な体脂肪、高血圧、血中脂質の異常、糖尿病は血管の損傷を促すことがある。その結果、動脈の狭窄、心筋梗塞、脳卒中、心不全、腎機能障害につながる可能性がある。1つの臓器に問題が生じると、ほかの臓器の管理も複雑になる。
ベトナムの臨床報道が引用する数字は、こうした重なりを示している。2型糖尿病患者の約40％が慢性腎臓病を併発し、心不全で入院した患者の44％に糖尿病があり、心不全患者のほぼ半数で腎機能が低下している。これらはそれぞれ異なる患者集団に関する割合であり、合算したり、全国の有病率とみなしたりすべきではない。
ベトナムで未診断の糖尿病が多い現状
保健省の推計として、ベトナムには糖尿病患者が700万人おり、その約半数が診断を受けていないと報じられている。この推計が正しければ、約350万人が正式な診断を受けないまま糖尿病とともに暮らしている可能性があり、関連する心臓や腎臓のリスク評価が遅れるおそれがある。
10月18日に開かれた第11回ハノイ内分泌・糖尿病・メタボリックシンドローム拡大学術会議で、ハノイ内分泌・糖尿病協会会長のドー・チュン・クアン准教授は、糖尿病が急速に増加していることや、気づかれないまま進行する可能性のある障害について論じた。会議の報道では開催年が示されていない。
同会議で示された数字によると、糖尿病患者の55％に合併症があり、心血管合併症は34％、眼と神経の合併症は39％、腎臓の合併症は24％だった。これらの区分は重複し得る。1人が複数の合併症を抱えることがあるため、各割合を合計して55％を構成する内訳とみなすことはできない。
同じ報道は、糖尿病患者の心不全リスクが5倍であることや、5年間の死亡率が50％であることも挙げている。ただし、死亡率の推計の対象となった患者集団は明確に定義されていない。この数字を、糖尿病患者全員の半数が5年以内に死亡するとの予測と解釈すべきではない。
また、20～79歳の成人における糖尿病有病率は2000年以降3倍になり、関連する医療費も15年間で3倍になったと説明しているが、具体的な測定期間は示されていない。そこで引用された国際糖尿病連合（IDF）の数字は、世界の成人患者5億3,700万人、2045年には7億8,300万人になるとの予測だ。これは2億4,600万人、約46％の増加に相当する。これらは過去の推計と予測であり、現在の世界の患者数ではない。
5段階、それぞれに異なる介入の機会
AHAの枠組みは、0から4までの5段階で構成される。ステージ0は、CKMのリスク因子が確認されていない状態だ。ステージ1は、糖尿病、腎疾患、心血管疾患が確立する前の過剰な体脂肪を指し、腹部や臓器の周囲に脂肪が蓄積した状態も含む。ケラ氏の解説では、前糖尿病などの初期の問題もこの段階に位置づけられる。
ステージ2には、高血圧、糖尿病、血中脂質の異常などの代謝リスク因子、または腎疾患が含まれる。ステージ3は、明確な症状が現れる前に検査で確認できる心血管疾患、または非常に高い心血管リスクを指す。ステージ4は、心筋梗塞、脳卒中、心不全、末梢動脈疾患、心房細動など、確立した心血管疾患がある状態だ。
機関による説明には細部で違いがある。ケラ氏の概要では、進行した腎疾患はステージ4に含まれる。一方、全米腎臓財団は、ステージ4または5の慢性腎臓病と、尿中アルブミン値によってはステージ3の腎疾患の一部をCKMのステージ3に位置づけている。腎疾患のステージとCKMのステージは、異なる番号体系だ。腎疾患がステージ4だからといって、CKMも自動的にステージ4になるわけではない。
こうした違いから、短いチェックリストで段階を割り当てるより、個別の臨床評価が役立つ。中心となるメッセージは一貫している。症状がないからといって、重大なリスクがないとは限らない。
ベトナムの外来患者研究が実際に明らかにしたこと
グエン・ドゥック・カイン、チャン・タイン・トゥアン、ホアン・バン・シーによるベトナムの外来患者研究は、2016年にホーチミン市の外来診療所で募集した成人を調べた。研究者は2024年3月31日に匿名化データセットを取得した。参加者480人のうち331人が40～60歳だった。
研究では、記録された診断に基づいて4つの実用的なカテゴリーを設定した。著者らは、これらがAHAの公式CKMステージではないと明記している。
- カテゴリーA：代謝リスクの診断、慢性腎臓病、冠動脈疾患の記録がない。24人。
- カテゴリーB：高血圧、糖尿病、血中脂質の異常があるが、腎疾患や冠動脈疾患の記録はない。252人。
- カテゴリーC：腎疾患または冠動脈疾患のいずれかがあるが、両方はない。180人。
- カテゴリーD：慢性腎臓病と冠動脈疾患の両方がある。24人。
5年間の分析期間内に64人が死亡し、参加者全体の13.3％に当たった。各カテゴリーの死亡者数は、Aが24人中0人、Bが252人中33人、Cが180人中24人、Dが24人中7人だった。
腎疾患と冠動脈疾患を併せ持つ群の死亡割合は、カテゴリーCの約2.2倍だった。29.2％に対し13.3％で、差は約15.9ポイントとなる。カテゴリーBとCの観察された死亡率はほぼ同じであり、結果はすべてのカテゴリーで段階的に上昇するわけではない。
年齢群と性別を調整した後、カテゴリーDのオッズ比は、カテゴリーAとBを合わせた群に対して2.87だった。オッズ比は事象が起きるオッズを統計的に比較する値であり、個人の死亡確率を直接何倍かにするものではない。95％信頼区間は1.04～7.94と幅広く、大きな不確実性を反映している。
結果を慎重に解釈すべき理由
腎疾患と冠動脈疾患を併せ持つ参加者は24人にすぎなかった。その半数は60歳を超えており、このカテゴリーの死亡者7人は全員、その12人の高齢者に含まれていた。ベースライン時に糖尿病の記録があった人はいなかった。したがって、研究結果が対象とするのは腎疾患と冠動脈疾患の併存であり、糖尿病、心疾患、腎疾患の3つすべてを併せ持つケースに限ったものではない。
この研究では、尿中アルブミン、腹囲、潜在的な心血管疾患を調べる体系的な検査、服薬情報、死因のデータが不足していた。未診断の病状がカテゴリー分けに影響した可能性もある。また、都市部の単一施設での研究であり、結果をベトナム全土に当てはめられるかには限界がある。
著者らは、10年間の死亡率を固定値として示した以前の記述を、5年間の評価項目に置き換えてデータを再分析した。追加のプライバシー保護を施したデータセットと分析コードをZenodoで公開しており、DOIは10.5281/zenodo.20499122。
ホーチミン市泌尿器・腎臓学会副会長のタイ・ミン・サム准教授は、3万3,000人超を5年間追跡した中国の後ろ向き研究についても言及し、CKMのステージが進むほど死亡率が高かったと説明している。これは複合的な疾患への懸念を裏付けるものだが、ベトナムのコホートと直接比較できるほどの数値情報は示されていない。
一連の動きを時系列で見ると、過去の患者データと新しい指針を区別しやすい。
- 2016年：ホーチミン市の外来患者コホートを募集。
- 2023年：AHAがCKMに関する会長諮問を発表。
- 2024年2月1日：ケラ氏がUT Southwesternの解説を発表。
- 2024年3月31日：研究者がベトナムのコホートデータセットを取得。
- 2026年3月2日：全米腎臓財団が患者向け情報を更新。
血糖値以外も含めたスクリーニング
CKMの評価には、血圧、体重、腹囲、血糖値、コレステロール、腎機能などが含まれる。推算糸球体濾過量（eGFR）は、腎臓がどの程度血液をろ過できているかを推定する指標だ。尿アルブミン・クレアチニン比（uACR）は、尿へのタンパク質漏出を検出し、腎障害の兆候を捉える。
全米腎臓財団は、過去数カ月の平均血糖値を反映するA1Cと、心臓への負荷を示すBNPまたはNT-proBNPも挙げている。リスクや症状に応じて、医師は心電図、心エコー、その他の心臓検査を行うことがある。すべての人にすべての検査が必要なわけではない。
サム氏は、冠動脈カルシウムスコア、足関節上腕血圧比、NT-proBNP、高感度トロポニン検査、心エコー検査を、重大な事象が起きる前に心血管系の問題を検出する手段として挙げた。足関節上腕血圧比は、足首と腕の血圧を比較し、脚の血流低下を見つけるのに役立つ。
PREVENT計算式は30～79歳の成人の心血管リスクを評価し、腎機能も取り入れる。A1Cや尿中アルブミンなどの追加情報も評価に役立つ場合がある。こうした推定値は臨床判断を支援するものであり、事象が起きると証明したり、症状の原因を調べることに代わったりするものではない。
心臓と腎臓の両方を守る治療
ホーチミン市のレ・バン・ティン病院の内分泌・腎臓診療部門に所属するダン・コイ・グエン医師は、治療は生活習慣の改善、体重管理、血糖値・血圧・血中脂質のコントロールから始まると説明する。そのうえで、薬の選択は本人の病状、腎機能、リスクに応じて決まる。
もともと糖尿病治療薬として開発されたSGLT2阻害薬は、適切な患者において腎機能を保護し、心不全の発症を減らす効果が期待できる。糖尿病のない人にも適用される場合がある。EMPA-KIDNEY試験は、糸球体ろ過率が低い慢性腎臓病患者に対する有益性を裏付けるものとして、ベトナムの臨床現場で取り上げられており、アルブミン尿のない患者の一部も含まれる。ただし、腎疾患の患者全員が同じ治療を受けられるという意味ではない。
GLP-1受容体作動薬は、適切な患者の血糖管理と減量を助け、心血管や腎臓への効果も期待できる。機関の指針が挙げるほかの選択肢には、スタチン、PCSK9阻害薬、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系に作用する薬、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬、ARNIがある。これらの薬剤群は適応がそれぞれ異なり、すべての患者に一律に処方されるものではない。
腎機能によって治療が制限されることもある。全米腎臓財団によると、慢性腎臓病ではメトホルミンの減量が必要になる場合があり、eGFRが30未満の場合は一般に使用を避ける。アスピリン、抗凝固薬、利尿薬も、CKMリスクのある人全員に日常的に使うのではなく、個別の臨床的な必要性に基づいて用いる。
予防の助言は具体的だ。UT Southwesternは、週に中強度の運動を少なくとも150分、または高強度の運動を75分行い、さらに週2回の筋力トレーニングを推奨している。全米腎臓財団は、可能であればほとんどの日に30分を目標とし、徐々に始め、新たな運動習慣を始める前に医療チームに相談するよう勧めている。
食事面では、塩分、甘い飲料、加工食品を控えることが勧められる。腎疾患のある人は、一般的な食事法ではなく、カリウム、リン、タンパク質について個別の指導が必要な場合がある。心臓、腎臓、糖尿病の各診療チーム間で診察日程や情報を共有することで、助言の一貫性を保ちやすくなる。
ベトナムのコホート研究が示したのは関連性であり、特定のCKM治療戦略が死亡を減らすという証明ではない。著者らは、包括的な評価と標準化された追跡調査を伴う、より大規模な前向き研究が必要だとしている。検証の時期も、ベトナム全国規模のCKMプログラムの開始時期も示されていない。
要点
- ベトナムの保健関連報道は、心血管疾患、糖尿病、腎疾患が全国の死亡の40％超に関連するとしているが、基礎となるデータと対象年は明らかにされていない。
- ホーチミン市のコホートでは、外来患者480人のうち64人が5年間に死亡した。
- 腎疾患と冠動脈疾患を併せ持つ参加者24人中7人が死亡し、観察された死亡割合は最も高かった。
- 研究の4カテゴリーはAHAの公式CKMステージではなく、最も負担の大きい群の規模が小さいため、推定の精度には限界がある。
- CKM診療では血糖値だけに注目せず、代謝、腎臓、心血管のリスクを総合的に評価する。
- スクリーニング、生活習慣の改善、薬物療法は、個々のリスクと腎機能に応じて選択すべきだ。
