全国調査で明らかになったパキスタンの精神保健ニーズ
パキスタンで初めて全国を代表する形で実施された精神疾患調査によると、成人の32.3％が現在、何らかの精神疾患または行動障害を抱えていた。心的外傷後ストレス障害（PTSD）は19.9％、うつ病性障害は10.6％にみられた。専門的な医療が都市部に集中するなか、この結果は保健計画の策定に必要な全国規模のニーズを示している。
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研究者はパンジャブ州、シンド州、カイバル・パクトゥンクワ州、バロチスタン州で成人1万7,773人に聞き取り調査を行った。BMJ Public Healthに掲載された調査論文によると、生涯有病率は37.9％で、成人の3人に1人以上が人生のある時点で何らかの疾患を経験していた。
パキスタン精神医学会は、複数の機関と連携して全国精神疾患有病率調査を主導した。主任研究者のラザ・ウル・ラフマン教授は、カラチのハムダード大学で精神医学部門の責任者を務める。連携機関には、ブライトン・アンド・サセックス医科大学、南フロリダ大学、パキスタン国内の精神医療機関が含まれた。
ラザ・ウル・ラフマン氏は、調査結果が人員やサービス、予算の配分に関する判断にどう役立つかについて、次のように述べた。
この調査は、パキスタンで効果的な精神保健政策やサービスを整備するために必要な根拠を提供する。最もリスクの高い人々、支援が最も必要な地域、そして医療が行き届いていないニーズの規模を明らかにする
調査結果が公表されたのは、国民保健サービス・規制・調整省が2026年から2035年を対象とする国家精神保健政策の策定に着手した時期と重なる。また、主に病院や専門医に頼るのではなく、住民の身近な場所で受けられるケアについて、州政府が判断するための根拠にもなる。
調査チームが各世帯を訪問した方法
論文によると、現地調査は2019年から2022年に実施された。プロジェクトの初期の公表資料に記された2018年開始とは異なる。2020年と2021年には新型コロナウイルス対策のロックダウンで聞き取りを一時中断し、その後、安全対策を講じて再開した。
パキスタン統計局は調査地域の選定と標本規模の算出を支援した。研究者は3段階の無作為抽出を行い、まず地理的な区画を選び、次に各区画内の世帯を抽出し、最後に各世帯から対象となる成人を1人選んだ。参加者は18歳以上だった。
調査チームは2万833世帯を訪問し、1万7,773人への聞き取りを完了した。回答率は86.2％だった。聞き取りは各世帯で行い、男性調査員の訪問に抵抗を示す世帯がある地域では受け入れやすくなるよう、調査チームに男性と女性の調査員を含めた。
訓練を受けた調査員は、ミニ国際神経精神医学面接（MINI）を用いた。MINIはウルドゥー語に翻訳され、さらに英語に再翻訳して確認された。この構造化面接では決められた質問と診断基準を使って疾患を特定する。調査結果の分類には、国際疾病分類（ICD-10）が用いられた。
調査と政策策定の主な日程は次の通り。
- 2017年11月11日：パキスタン国家生命倫理委員会が調査を承認。
- 2019年：4州で現地調査を開始。
- 2020～2021年：新型コロナ対策のロックダウンにより聞き取りを一時中断。
- 2022年：現地調査が終了。
- 2024年7月：初期の研究論文がmedRxivで公開。
- 2026～2035年：策定中の国家精神保健政策の対象期間。
主な割合が示すもの
現在の有病率32.3％は、成人100人のうち約32人が、この調査で対象とした少なくとも1つの疾患の診断基準を満たしたことを意味する。生涯有病率37.9％は、過去に経験した疾患も含む。
この2つの指標の差は5.6ポイントだ。どちらも計画策定に役立つ。現在の有病率は調査時点でのニーズを示し、生涯有病率はこうした疾患が人々の人生にどれほど広く影響してきたかを示す。
現在の診断で最も多かったのは神経症性障害およびストレス関連障害で、24.5％を占めた。PTSDはこの分類に含まれ、その有病率の大部分を占めた。PTSDでは、トラウマ体験の後に苦痛を伴う記憶がよみがえる、関連するものを避ける、脅威が続いていると感じるといった症状が起こり得る。
成人の11.6％が現在、気分障害を抱えており、その大半はうつ病性障害だった。うつ病性障害は10.6％にみられた。うつ病は、気分や興味の持続的な変化を伴い、日常生活や睡眠、集中力、人間関係に支障をきたすことがある。
研究者らの先行調査論文では、気分障害の生涯有病率は19.62％、神経症性障害およびストレス関連障害は24.81％と報告された。これらの生涯有病率は、現在の数値より長い期間を対象としている。複数の疾患を経験する人もいるため、診断分類は重複する場合がある。
自殺に関わる苦痛には明確な受診経路が必要
参加者の約6.2％が、過去1カ月に自殺に関わる考えや行動を経験したと答えた。面接項目は自殺念慮、自殺の意図や計画、行動など複数の経験を対象としていた。そのため、この数値が示す苦痛の範囲は自殺念慮だけよりも広い。
約1.1％は、人生のどこかの時点で自殺未遂をしたと回答した。研究者は、危険にさらされている人を見つけることが予防と臨床ケアの要となるため、こうした経験を個別に評価した。
調査チームは、地域の精神保健サービスに関する紹介先情報を用意した。自殺の計画や意図がある人、または急性の疾患がある人は、地区や地方政府のサービスと取り決めた体制のもと、臨床評価と対応のために紹介された。
保健計画の策定において、この調査は、問題を把握することに伴う実務上の責任も示している。緊急の支援が必要と判断された人には、実際に支援を受けられる場所が必要だ。地域の支援員に苦痛のサインを見分ける方法を教えるなら、評価と治療を担う臨床医につなぐ体制も機能していなければならない。
年齢、所得、教育が有病率に影響
高齢者、低所得者、教育を受けた年数が少ない人では、精神疾患の有病率が高かった。掲載論文の分析では、別居、離婚、死別のほか、失業中、家事に従事、学生、退職者であることとの関連も確認された。
先行論文によると、50～59歳の現在の有病率は60.67％で、全国推計の約32.3％を上回った。60歳以上では56.73％だった。この結果は、高齢者がサービス計画において重要な対象となることを示している。
都市部の現在の有病率は33.84％で、農村部の31.51％を2.33ポイント上回った。農村地域では、都市に集中する専門医へのアクセスが依然として現実的な課題となっている。
男女を直接比較すると、女性の現在の有病率は33.46％で、男性の31.07％より高かった。ただし先行論文では、複数の人口統計学的要因を同時に考慮した統計モデルで、女性の調整後オッズは低かった。単純比較は調査対象となった男女の実態を示す一方、調整後モデルは年齢、所得、婚姻状況などを踏まえて性別との関連を分析している。
障害の影響は診断にとどまらない
研究者は、精神疾患が家族生活、家庭内の責任、仕事、社会的関係に及ぼす影響も測定した。日常活動への支障を本人に評価してもらうシーハン障害尺度を使用した。
現在の障害スコアの平均が最も高かったのはアルコール使用障害で23.7。続いて躁病エピソードまたは双極性障害が23.5、統合失調症が23.3だった。サービス計画では、疾患の頻度だけでなく、どれほどの支援が必要かにも注意を払うべきことが示されている。
有病率が比較的低い疾患でも、仕事や人間関係、日常の作業をこなす能力に支障が出れば、世帯に大きな負担をもたらすことがある。一方、うつ病やPTSDは成人のかなりの割合に影響するため、利用しやすいケアへの大きなニーズが生じている。
ブライトン・アンド・サセックス医科大学で疫学・公衆衛生医学の講座主任を務め、論文の上席共著者でもあるアンジュム・メモン教授は、意思決定者が利用できる根拠の変化について、次のように述べた。
これはパキスタンの精神保健研究にとって画期的な節目だ。何十年もの間、政策担当者は断片的な地域調査や海外の推計に頼らざるを得なかった。今や、精神疾患や行動障害の真の規模を全国的に初めて示す、信頼性の高い根拠が得られた
専門医不足で受診に大きな格差
掲載論文によると、国内の認定精神科医は約470人で、人口10万人当たり0.19人に相当し、その大半が都市部に勤務している。また、医療支出全体に占める精神保健の割合は0.5％未満だとしている。
アガ・カーン大学のブレイン・アンド・マインド研究所教授、ファウジア・ラバニ博士は、人口10万人当たり精神科医0.24人、心理士1.30人という別の推計を示している。また、1年間に正式なケアを受けない人の割合は80％を超えるとの見解を示した。どちらの人員推計も、非常に大きな人口を限られた専門職で支えている実態を示す。
地理的条件が受診にどう影響するかは、シンド州の例が示している。シンド州精神保健局の名誉会長を務めるカリム・カワジャ博士によると、パキスタン全体の精神保健専門職は約600人で、うち約140人がシンド州にいる。同州では専門医がいるのは10地区に限られるという。
カワジャ氏は、これらの地区以外の状況について次のように述べた。
残る地区には、こうした専門医はいない
そのため主要な医療拠点の外に住む家族は、診断や治療を受けるために移動を余儀なくされ、交通費や仕事を休む時間がかさむ可能性がある。シンド州では州の精神保健政策が5年間策定されていないとの報告もあり、予防、紹介、人員配置、データ収集に関する判断がいっそう急がれている。
地域プログラムが実践的なモデルに
アガ・カーン大学のブレイン・アンド・マインド研究所とシンド州政府は、「mPareshan」を開発した。このプログラムでは、レディー・ヘルス・ワーカーに現地語の短い教育用音声・映像教材6本を提供し、家庭訪問時にAndroidアプリで再生できる。
このプログラムは、地域で既に活動している支援員向けに、世界保健機関（WHO）の精神保健ギャップ・アクション・プログラムの指針を応用したものだ。教材では苦痛や不安、睡眠の問題を身近な言葉で伝え、支援員がサポートや対処法の助言、医療機関への紹介を行う。
ラバニ氏によると、参加した男女の不安・抑うつスコアは約60％低下した。また、洪水の影響を受けた地域でも受け入れられ、実施可能だったという。インターネット接続なしで動作するアプリが役立った。
シンド州はmPareshanの研修マニュアルをレディー・ヘルス・ワーカーのカリキュラムに採用し、全30地区への拡大を承認した。専門職の配置が限られるなか、より広い地域で住民と接点を持つ道が開かれた。
このモデルでは保健システム内で役割を分担する。地域の支援員が苦痛のサインを見つけて紹介し、プライマリケアの臨床医が一般的な疾患を管理し、専門医がより複雑なケアを支える。調査研究者も同様に、精神保健をプライマリーヘルスケアに組み込むこと、地域支援への投資、第一線で働く人員の訓練、偏見の軽減を提言している。
今後の政策に生かす調査結果
国民保健サービス省が進める2026～2035年の政策策定は、全国調査の結果を州ごとの実施につなげる機会となる。政策の採択や実施の日程はまだ示されていない。問題を把握した後に人々が実際にケアを受けられるかどうかは、人員配置、医薬品の供給、監督体制、紹介の仕組みに左右される。
計画策定に当たっては、調査の対象範囲にも留意が必要だ。対象は世帯で暮らす成人で、面接内容を理解できないほど重度の認知障害または身体障害がある人は除外された。子どもには別の根拠とサービスが必要であり、そのニーズは今回の成人有病率推計の対象外だ。
研究者は、抽出方法や州ごとの代表性の違いを考慮するため、サンプリングウェイトを適用した。しかし、当初の抽出単位やクラスターを特定する情報が統計分析に利用できなかった。そのため、推計の不確実性を評価する際に抽出設計全体を反映できなかったと論文は説明している。これは割合をどれほど正確な値として解釈できるかに影響する。
この調査が示すのは、パンデミックによる中断を挟んだ2019～2022年の状況だ。今後、再調査を実施すれば時系列の変化を追うことができる。PTSD研究には、トラウマ体験の詳細な情報が役立つ。サービス計画には、地区ごとの人員配置や受診状況、治療に関する情報が必要となる。
こうした判断に向けて、パキスタンには全国共通の出発点ができた。成人のほぼ3人に1人が現在の疾患の診断基準を満たし、一般的な疾患が多くの人に影響し、一部の疾患は日常生活に大きな支障をもたらしていた。調査結果を政策に結び付ける具体的な課題は、ケアを世帯のより身近な場所で受けられるようにすることだ。
主なポイント
- 2019～2022年に、パキスタンの4州で成人1万7,773人を対象に調査を実施。
- 成人の32.3％が現在、精神疾患または行動障害を抱えていた。生涯有病率は37.9％。
- PTSDは19.9％、うつ病性障害は10.6％にみられた。
- 約6.2％が過去1カ月に自殺に関わる考えや行動を経験し、約1.1％が生涯の自殺未遂を報告。
- 高齢、低所得、教育年数の少なさ、婚姻関係の変化は、精神疾患の有病率の高さと関連していた。
- 専門医不足と都市部への集中が受診を妨げる一方、シンド州はmPareshanの全30地区への拡大を承認。
- 2026～2035年を対象とする国家精神保健政策を策定中。
