妊娠25週で6時間に及ぶ手術
ニューデリーの全インド医科大学（AIIMS）の医師らは、妊娠25週の胎児に重度の脊椎欠損を修復する手術を行った。同研究所によると、この疾患に対するインド初の開腹胎児手術だという。手術は11月12日に行われ、6時間を要し、医師や看護師ら30人以上が参加した。
目次
胎児には、二分脊椎の中で最も重い型である腰仙部髄膜脊髄瘤があり、脊椎の下部に影響していた。脊髄組織とそれを覆う膜が開口部から突出し、その欠損部から脳脊髄液が漏れていた。胎児が子宮内にいる状態で欠損を修復し、露出した神経組織がさらに損傷するのを防ぐことを目指した。
手術に先立ち、5週間以上にわたって画像検査、カウンセリング、麻酔の準備、手術のシミュレーションが行われた。AIIMSはインド政府の「ジャナニ・シシュ・スラクシャ・カリヤクラム（JSSK）」制度を通じ、家族に費用を請求せず手術を提供した。
今回の直接的な成果は、出生前に修復手術を終えたことだ。母親と胎児には、妊娠中から出産、新生児期にかけて専門的な経過観察が引き続き必要となる。その後の臨床経過や出産予定日は公表されていない。
なぜ出生前に脊椎を修復するのか
髄膜脊髄瘤は、脳と脊髄になる初期構造である神経管が適切に閉じないことで生じる。脊髄の一部とそれを覆う膜が発達中の脊椎の隙間から突出し、繊細な組織が露出することがある。
この疾患のある子どもは、麻痺や運動の困難、その他の生涯にわたる神経障害を抱えることがある。また、水頭症を発症する子どももいる。脳に液体がたまる状態で、排液のために手術が必要になる場合がある。
従来、脊椎の欠損は出生後に外科手術で閉鎖していた。出生前修復では、露出した神経組織が出産までにさらに損傷する可能性があるため、介入を妊娠中に行う。すでに生じた機能障害をすべて回復させるのではなく、追加の損傷を抑え、一部の転帰を改善することが目的だ。
脳神経外科手術を主導し、インド小児脳神経外科学会会長を務めるディーパク・グプタ教授は、治療の限界について次のように説明した。
これは治療法ではなく、長期にわたる多職種連携のケアが引き続き欠かせません
手術を支えた専門家たち
母体・胎児医学および産科チームは、ニーナ・マルホトラ教授とK・アパルナ・シャルマ教授が主導した。妊婦と胎児の双方を対象とする診療であり、あらゆる段階で両者の安全を一体的に考慮する必要があった。
ヴィミ・レワリ教授とミヒル・パンディア教授は、ラシュミ・ラマチャンドラン医師、ギャネンドラ・パル・シン医師とともに、産科麻酔・神経麻酔チームを率いた。これらの専門分野は、妊娠中の麻酔や、脳、脊髄、神経系に関わる処置の麻酔を担う。
形成外科部門はシャシャンク・チャウハン医師が主導した。ラメシュ・アガルワル医師とディーピカ・カインス医師が新生児科チームを構成し、新生児のケアを担った。神経科学センターと産婦人科の看護師も参加した。
手術はAIIMS神経科学センターで行われ、高度な顕微鏡と継続的な超音波検査が用いられた。顕微鏡は微細な構造を確認するのに役立ち、超音波は音波を使って画像を作り、妊娠中の診療を支援する。
マルホトラ教授は、専門分野を超えた連携を評価した。
この成果は、卓越した多職種チームの総力と献身を示すものです
評価から継続的なケアまで
シャルマ教授は当初、アヌブーティ・ラナ医師、ディーパリ・ガルグ医師、サロニ・カンボジ医師とともに患者のスクリーニングとカウンセリングを行った。放射線診断・インターベンショナルラジオロジー科のスミタ・マンチャンダ医師は、手術前の画像検査と準備を支援した。
カウンセリングは非誘導的に行われた。つまり、特定の決断へ誘導することなく、選択肢や期待できる利点、リスクについて家族に情報を提供したということだ。妊婦と、そのニーズが密接に結びつく胎児の双方に関わる介入では、これは重要となる。
- 手術までの5週間以上：専門医が胎児の詳細な画像検査、カウンセリング、麻酔の準備、手術のシミュレーションを実施。
- 11月12日：妊娠25週で、チームが6時間に及ぶ修復手術を実施。
- 手術後：AIIMSは妊娠の残りの期間から出産、新生児期まで、専門医による経過観察を継続する方針。
手術シミュレーションでは、各チームが処置前に役割を確認した。準備には、脊椎修復、妊娠中のケア、麻酔、画像診断、組織の閉鎖、新生児ケアを担う専門家が参加した。
MOMS試験が示したこと
出生前修復を支持する主要な国際的エビデンスは、一般にMOMS試験と呼ばれる「髄膜脊髄瘤管理研究」に基づく。同試験は、慎重に選定された妊娠を対象に、出生前の修復と出生後の修復を比較した。
生後12カ月までに脳脊髄液シャントの留置が必要になった子どもの割合は、出生前に修復を受けた群で40％、出生後に修復を受けた群で82％だった。シャントは、脳にたまった余分な液体を体の別の部位へ排出する管だ。
差は42ポイントだった。簡単に言えば、各試験群の子どもが100人いた場合、出生前手術群では約40人、出生後治療群では約82人がシャントを必要とした。およそ半分の割合だが、出生前修復後も相当数の子どもにシャントが必要だった。
出生前手術は、運動機能の改善やキアリII型後脳ヘルニアの減少とも関連していた。この病態では、脳の下部にある構造が脊柱管に向かって下方へ伸びる。
家族にとって、試験結果は医師が期待する効果の種類を示している。後に必要となる処置を減らし、一部の子どもの機能を改善することだ。ただし、対象は選定された妊娠であり、手術が適切かどうかを決めるには、母親と胎児それぞれの評価が引き続き重要となる。
利益とリスクの慎重な比較が必要
開腹胎児手術には、早産や子宮に残る手術痕に関する合併症など、重大なリスクが伴う。早産とは、胎児が通常の子宮内発育期間を終える前に出生することで、出産後に追加の医療が必要になる可能性がある。
したがって、母体への手術も意思決定の大きな要素だ。医師は、胎児に期待できる神経学的な利益と、手術のリスクや妊娠への影響を比較検討しなければならない。
母体・胎児医学および産科チームを率いたシャルマ教授は、母親と胎児の双方を守るために必要な条件について次のように述べた。
母親と胎児の双方の安全は、詳細なカウンセリング、質の高い麻酔、そして手術前後の連携した経過観察にかかっています
AIIMSは、胎児修復手術は専門施設で、慎重に選定した妊娠に限って提供すべきだとしている。継続的な経過観察を計画しているのは、ケアが手術室を出た後も妊娠の残りの期間から赤ちゃんの生後数週間まで続くためだ。
無償治療で大きな費用負担を軽減
AIIMSによると、家族はJSSKの制度を通じて手術を無料で受けた。複数の専門分野が関わり、入念な準備と母親・新生児への継続的なケアを必要とする治療において、公的資金による支援は世帯の当面の大きな費用負担をなくす。
米国では、施設や臨床経過によって、同様の包括的なケアに1億ルピーを超える費用がかかることがある。この金額には、胎児手術、医療リスクの高い妊娠のケア、出産、新生児の治療が含まれる。
米国の金額は脊椎の修復手術だけではなく、広範なケア一式を対象としている。AIIMSは自施設での治療に対応する費用を公表していない。この家族にとって具体的な経済的成果は、政府の制度を通じて手術が無料で提供されたことだ。
14年かけて築いた医療能力
AIIMSによると、現在は適切に選定されたインドの家族に対し、胎児の髄膜脊髄瘤を評価し、修復手術を提供するための専門知識が整った。この進展により、脊椎手術、母体ケア、画像診断、麻酔、新生児医療が一つの施設に集約された。
グプタ教授は、この成果を胎児医療と小児脳神経外科の新たな能力と位置づけ、次のように述べた。
これは、インドの胎児医療と小児脳神経外科に重要な新しい医療能力を確立するものです
同研究所は、この取り組みが検討されてきた期間の長さを振り返り、次に果たすべき責任についても語った。
14年前、AIIMSで胎児の脊椎手術を行う可能性について話しました。今日、その可能性は現実になりました。次に果たすべき責任は、この手術から恩恵を受ける可能性のあるインドの家族に、安全かつ利用しやすい形で提供することです
家族が手術を受けるには、まず専門的な評価が必要であり、自動的に手術が勧められるわけではない。手術を実施するために必要な連携チームは、選択肢を説明し、適切な妊娠を見極め、継続的なケアを提供する役割も担う。
予防は妊娠が判明する前から始まる
インドの27件の研究を統合した2024年の系統的レビューでは、神経管欠損の有病率は出生1,000人当たり9.46人と推定された。出生1,000人当たり約9～10人、つまり約106人に1人に当たる。同レビューは地域による差と、国全体での監視体制を強化する必要性も指摘した。
神経管欠損は、AIIMSで修復された特定の脊椎疾患より広い疾患群を指す。この推定値は、インド全土で予防と医療サービスが対応すべき、より広範な負担を示している。
神経管は通常、受精から約28日後に閉じる。この時期は女性が妊娠に気づく前であることも多い。医師が妊娠判明後ではなく、妊娠前から葉酸について助言するよう強調する理由は、この早い発生時期にある。
葉酸はビタミンB9の一種で、初期の発育を支える。AIIMSの医師らは、妊娠前のカウンセリング、科学的根拠に基づく食品への葉酸添加、神経管欠損の減少に役立つ監視体制の強化を求めた。
食品強化とは、日常的に食べられる食品に栄養素を加えることだ。監視とは、症例を継続的に記録し、欠損がどの程度の頻度で、どの地域に発生しているかを保健当局が把握できるようにすることを指す。
デリーでの手術は、重い欠損が発生した後の、選定された妊娠への対応だ。一方、予防は、こうした状態を発症する赤ちゃんの数を減らすことを目指し、より広い範囲に効果を及ぼす。AIIMSの医師らは、治療と予防の両方が必要だと強調した。
要点
- AIIMSデリーは、妊娠25週の胎児に対し、髄膜脊髄瘤の開腹修復手術を11月12日に実施した。インド初の手術だという。
- 6時間に及ぶ手術には、5週間以上の準備を経て、医師や看護師ら30人以上が参加した。
- MOMS試験では、生後12カ月までにシャント留置が必要となった割合は、出生前治療群で40％、出生後治療群で82％だった。
- 出生前修復には早産や子宮の手術痕に関する合併症などのリスクがあり、対象を慎重に選ぶ必要がある。
- 家族はジャナニ・シシュ・スラクシャ・カリヤクラムの制度を通じ、手術を無料で受けた。
- 母親と胎児には専門的なケアの継続が必要であり、葉酸対策と監視体制の強化も予防の柱となる。
