避妊を利用するカップルは増加、しかし長期的な負担は女性に
2019～21年に避妊を利用したインドの既婚女性（15～49歳）のうち、56.8%が女性の不妊手術を受けていた。約30年分の全国調査データを分析した研究で明らかになった。割合は1992～93年の67.3%から低下したものの、調査対象となったすべての回で最も多く利用される方法だった。
目次
「Contraception and Reproductive Medicine」誌に掲載されたこの研究は、全国家族健康調査（NFHS）の5回分を追跡した。この間、避妊の利用率は約40%から67%に上昇した一方、カップルが実際に使う方法の種類の幅はそれほど広がらなかった。避妊利用者に占める男性の不妊手術の割合は1%を下回った。
政府のNFHS-5全国報告書は、最新の数字を具体的に示している。既婚女性の66.7%が避妊を利用し、37.9%が女性の不妊手術を受けていた。ただし、この2つの数字は対象となる集団が異なる。前者は対象年齢の既婚女性全体を指し、研究で示された56.8%は、避妊利用者のうち不妊手術が占める割合だ。
避妊の利用が増えても、その責任がより均等に分担されるとは限らないため、この違いは重要だ。ほかの方法の利用が増えた一方で、女性の不妊手術を受けた既婚女性の割合は2015～16年の36%から2019～21年には37.9%に上昇した。男性の不妊手術は0.3%にとどまった。
インドの公的プログラムは、複数の方法から自発的に選べることを掲げている。今回の研究が投げかける中心的な問いは、所得、教育、居住地、家族関係によって選択肢が左右される女性たちに、その約束がどこまで届いているかだ。
約30年で何が変わったのか
研究者たちは避妊方法の構成、つまり各方法に頼る利用者の割合を調べた。コンドームやピルの利用は増えたが、妊娠を防ぎながら将来子どもを持つ可能性を残せる可逆的な方法より、永久的な方法が引き続き大きな比重を占めた。
女性の不妊手術が占める割合は、最初の調査から最新の調査までに10.5ポイント低下し、67.3%から56.8%となった。同じ期間に避妊の利用率は約27ポイント上昇した。つまり、利用範囲は大きく広がったものの、方法の多様化はそれほど進まなかった。
研究では、調査回ごとの避妊方法の分布を比較するため、非類似度指数（Index of Dissimilarity）を用いた。簡単に言えば、各方法の割合のバランスがどれほど変わったかを測る指標だ。研究者たちは、2005～06年以降の多様化は限定的だったとし、女性の不妊手術への依存という大まかな傾向が約20年にわたり続いたことを示唆した。
次の節目を見ると、プログラムの目標が変化してきた一方で、世帯調査に記録された選択肢との隔たりが分かる。
- 1952年：インドが国家家族計画プログラムを開始。
- 1977年：プログラムを家族福祉へと転換し、複数の避妊方法を提供する選択式のアプローチを導入。
- 1992～93年：既婚女性の約40%が避妊を利用。避妊利用者の67.3%が女性の不妊手術を選択。
- 2005～06年以降：避妊方法の構成はその後も限定的な多様化にとどまったと研究は指摘。
- 2019～21年：避妊の利用率は66.7%に達し、利用者の56.8%が女性の不妊手術を選択。
公的プログラムが提供する方法
国家保健ミッションの家族計画プログラムは、自発的な利用、選択肢の拡大、質の高いサービス、数値目標を設けないアプローチを戦略に掲げている。妊娠の間隔を空ける方法と、これ以上子どもを望まない人向けの永久的な方法を用意している。
妊娠間隔を空ける方法には、子宮内避妊具（IUCD）、アンタラ・プログラムによる注射型避妊薬、マラNやチャヤを含む経口避妊薬、ニロド・コンドームがある。IUCDは、訓練を受けた医療従事者が子宮内に挿入する小さな器具だ。プログラムでは、緊急避妊薬、女性の不妊手術、男性の不妊手術である精管切除術も提供している。
サービス網では、医療の段階ごとに役割を分担している。地域保健従事者は村落レベルでピルやコンドームを配布できる。IUCDの挿入や注射型避妊薬の処置には訓練を受けた医療従事者が必要で、不妊手術は指定施設の訓練を受けた医師が行う。
「ミッション・パリワール・ヴィカス」は、7州の重点146地区で始まり、その後、同7州の全地区と北東部6州に拡大した。保健制度全体で避妊用品を入手できるようにすることも、掲げる目標の一つだ。方法を選ぶ女性にとって、近くに医療従事者がいること、物資が安定して供給されること、選択肢を説明するカウンセリングを受けられることが、実際に利用するうえで欠かせない。
教育、所得、居住地が選択を左右
NFHS-5の全国集計は、現在婚姻関係にある女性521,352人を対象としている。学校教育を受けていない女性では48.5%が女性の不妊手術を受けていたのに対し、12年以上の教育を修了した女性では21.7%だった。コンドームの利用率は逆の傾向を示し、5.2%から17.4%に上昇した。
所得階層別の数字は、単純な富裕層と貧困層の対比では説明しきれない傾向を示す。女性の不妊手術の割合は、最も所得の低い層と最も高い層でそれぞれ34.5%、33.4%と近く、中間層で42.3%に達した。一方、コンドームの利用率は、最貧層の4.9%から最富裕層の17.8%へと上昇し、3倍を超えた。
農村部の女性と都市部の女性でも、利用する方法の構成が異なっていた。女性の不妊手術の割合は農村部で38.6%、町や都市で36.3%だった。コンドームはそれぞれ7.6%、13.6%だった。ピルは農村部のほうがやや多く、5.4%で、都市部の4.3%を上回った。
研究の統計モデルは、最新の調査で複数の特性を同時に分析した。可逆的な最新避妊法の利用について、相対リスク比は最富裕層の女性で1.75、高等教育を受けた女性で1.67、農村部の女性で0.82と報告された。いずれもそれぞれの比較対象群との比率だ。
これらの比率はモデル内での差を示すもので、ある方法を利用する女性の割合ではない。報告された95%信頼区間は順に1.58～1.93、1.53～1.83、0.77～0.87だった。分析では全国的な傾向を時系列で追う一方、こうした社会的・経済的な関連性の推定には2019～21年の単独の調査回を用いている。
女性にどこまで情報が届いているか
NFHS-5はカウンセリングの状況を直接測っている。調査前の5年間に不妊手術を受けた女性のうち、起こり得る副作用や問題について説明を受けたと答えたのは58.7%、問題が起きた場合の対処法について説明を受けたのは50.8%、ほかの避妊方法について説明を受けたのは65%だった。
3種類すべての情報を受けたと答えた女性は、わずか46.1%だった。ピル利用者では54.1%、IUDまたは出産後に挿入されたIUDの利用者では62.7%だった。これらの指標は特定の方法と直近の利用状況を対象とし、調査では対象外となる条件も定めている。
永久的な処置では、情報の不足がとりわけ重い意味を持つ。調査によると、女性の不妊手術時の年齢の中央値は25.7歳だった。この計算は40歳未満で行われた処置を対象としている。この年齢での決定は、女性のその後何十年にもわたる生殖に関わり得る。
研究の著者らは、可逆的な方法へのアクセス拡大、医療従事者によるカウンセリングの改善、より公平なサービスを求めている。十分な情報に基づく選択とは、それぞれの方法の効果や起こり得る問題、利用できる代替手段、次の妊娠を先延ばしにしたいのか、出産を永久に終えたいのかを話し合うことだ。
男性の意識も不均衡の背景に
ウッタルプラデシュ州、ビハール州、テランガナ州で調査に参加した男性の半数は、避妊は女性の問題であり、男性が気にかける必要はないと答えた。アンドラプラデシュ州、マディヤプラデシュ州、西ベンガル州では約3人に1人、カルナタカ州では45%が同様の考えを示した。
今回の調査結果についてコメントしたインド産科婦人科学会連合の会長、S・シャンタ・クマリ博士は、男性の参加が少ない背景に、精管切除術への誤解と、主に女性を対象としてきた啓発活動があると指摘した。責任の分担について、次のように述べた。
「男女双方が責任を負い、この決定に共に関わるべきだと思います。しかし、責任は常に女性に押しつけられています」と同氏は語る。
2017～19年にウッタルプラデシュ州、ビハール州、マディヤプラデシュ州、チャッティスガル州、ラジャスタン州で調査を主導したアビナブ・パンデイ氏は、不妊手術を受けると男らしさや肉体労働をする能力が損なわれるのではないかという男性の不安を説明した。また、装着感や性的な満足度への不満など、コンドームへの抵抗感も確認した。
パンデイ氏は、この調査プロジェクトの結果について、次のように述べた。
「調査したすべての州で、家族計画プログラムへの男性の関与は非常に低く、主な理由は認知度の不足でした」とパンデイ氏は語る。
国家プログラムは、男性の参加拡大と、メスを使わない精管切除術の普及を明確に掲げている。男性の不妊手術の割合が0.3%という調査結果は、この方法の役割がいかに小さいままだったかを示している。
永久的な処置がより簡単に思える理由
ラクナウ郊外に暮らす3児の母、ランジャニ・シャルマさんは、コンドームを使っていたものの2度妊娠し、市販の薬を買って中絶した後、不妊手術を選んだと語った。大量出血、めまい、失神、疲労を経験したという。
シャルマさんによると、夫は当初、彼女の健康を心配していた。夫が代わりに不妊手術を受けるべきか話し合った際には、家計を支える夫が弱くなり、重い物を持てなくなるのではないかと恐れ、彼女は反対した。彼女の経験は、男性の避妊に関する誤情報と並んで、家計への懸念がどのように作用するかを示している。
最前線で働く保健従事者は、日々のカウンセリングでそうした考えに直面する。ASHAワーカーとして知られる認定地域保健活動家のうち、ハリヤナ州、ウッタルプラデシュ州、グジャラート州で活動する人々の証言では、奨励金や保健センターへの通院を繰り返したくないという思いが、女性の不妊手術を魅力的に感じさせる場合があるとされた。息子が生まれた後には、不妊手術を勧める活動家もいた。
避妊具を配布する女性たちは、男性に接触しにくかったり、コンドームを拒む夫に働きかける力が限られていたりする。パンデイ氏は、男性に働きかける男性ボランティアの採用を提案した。2016年には、148地区で義母と嫁が参加する話し合いの試行が始まった。2019年にはラジャスタン州で夫も参加対象に加わり、2020年にはウッタルプラデシュ州にも広がった。
パンデイ氏によると、一部の男性は妻に付き添ってカウンセリングに来るようになった一方、自分自身が避妊を利用することには消極的なままだった。夫を話し合いに加えることと、避妊の責任を分かち合うことは別の段階であり、プログラムはその両方に取り組む必要がある。
満たされないニーズは低下、若い女性にはなお隔たり
NFHS-5によると、家族計画の満たされないニーズは2015～16年の約13%から2019～21年には9%に低下した。国家保健ミッションは最新の数字をより正確に9.4%としている。満たされないニーズとは、出産を終えたい、または次の出産を少なくとも2年遅らせたいと望みながら、避妊を利用していない既婚女性を指す。
家族計画に対する需要全体は、2回の調査の間に66%から76%に上昇した。この指標には、すでに避妊を利用している女性と、妊娠を避ける、または先延ばしにしたいものの避妊方法を利用していない女性の両方が含まれる。
年齢による差は大きい。満たされないニーズは15～19歳の既婚女性で18%だったのに対し、45～49歳では3%だった。若い女性には、将来子どもを持つ選択肢を残しながら、妊娠を先延ばしできる方法が必要な場合がある。
政府のプログラムページによると、2020年の標本登録制度（SRS）データでは、出生の47.6%が前回の出産から3年未満に起きていた。乳児の生存率を高めるため、同プログラムは3年の出産間隔を推奨している。したがって、可逆的な方法を安定して利用できることは、最終的な子どもの数だけでなく、出産の時期にも関わる。
進展を測るには利用者数の増加だけでは不十分
国家保健ミッションによると、インドの合計特殊出生率は2020年の標本登録制度で女性1人当たり2.0人に達した。最新の避妊法の利用率も2015～16年の47.8%から2019～21年には約56.5%へ上昇した。こうした進展と並行して、避妊の責任が女性に偏り続けている。
研究結果が示す実務上の優先課題は3つある。可逆的な方法を安定して利用できるようにすること、女性が選択する前に理解しやすい情報を伝えること、そして意思決定と避妊の利用の両面で男性を巻き込むことだ。それぞれが、方法の一覧と、実際に選べる方法との間にある隔たりの異なる側面に対処する。
これ以上子どもを望まない女性にとって、自発的に不妊手術を受ける決断も選択肢の一つだ。妊娠を先延ばしにしたい女性や、将来子どもを持つかどうか決めかねている女性には、信頼できる可逆的な方法と、必要なときに受けられるフォローアップが別のニーズに応える。インドでは避妊の利用範囲が広がった今、選択肢の質と幅が次の進展を測る指標となる。
要点
- 既婚女性の避妊利用率は1992～93年の約40%から2019～21年には66.7%に上昇。
- 最新の調査では、避妊利用者の56.8%が女性の不妊手術を選択。約30年前の67.3%から低下した。
- 女性の不妊手術を受けた既婚女性は37.9%。男性の不妊手術は0.3%。
- コンドームの利用率は最貧層で4.9%、最富裕層で17.8%。
- 最近不妊手術を受けた女性のうち、調査のカウンセリング評価で測定された3種類すべての情報を受けたと答えたのは46.1%にとどまった。
- 満たされないニーズは低下したものの、既婚の10代女性では18%と依然最も高かった。
