近隣の病院と遠方の病院で生じる生存率の差
韓国全国の成人8万263人を対象とした研究によると、大病院まで1時間以上かかる地域に住む心原性ショック患者の院内死亡率は38.8%で、病院まで10分未満の地域に住む患者の29.6%を上回った。研究者らが年齢や病状の重さ、治療内容などの違いを考慮した後も、この差は残った。
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差は9.2ポイントで、推定移動時間が最も長いグループでは、患者100人当たり約9人多く死亡したことになる。1年時点の累積死亡率は、このグループで52.9%に達し、推定移動時間が最も短いグループでは41.4%だった。
『Critical Care Medicine』に掲載されたこの研究は、迅速な治療が不可欠な病態において、病院へのアクセスが重要であることを示している。心原性ショックは、心臓が全身に十分な血液を送り出せなくなり、臓器に必要な血液や酸素が行き届かなくなる状態だ。
サムスン医療院の研究者らは、地域の病院ネットワークの構築と、患者が病院に到着する前の重症者の迅速な特定を呼びかけた。研究結果は、救急医療の地理的条件と、入院中およびその後1年間の生存率との関連を示している。
研究で測定した内容
この研究では、韓国国民健康保険公団のデータベースと、韓国交通研究院による病院アクセス指標を組み合わせた。高度な専門医療を提供する大規模な三次医療機関の集中治療室に入院した18歳以上の成人を対象とした。
『Critical Care Medicine』の掲載論文の抄録では、患者の登録期間を2017年から2022年としている。一方、病院の発表では2018年から2022年とされていた。分析対象は8万263人だった。
研究者らは、患者の居住地域から最寄りの三次医療機関までの日中の乗用車移動時間について、地域ごとの平均値を用いた。これは地理的なアクセスの推定値であり、患者一人ひとりの救急車での搬送時間を記録したものではない。推定移動時間の中央値は9.15分で、対象者の半数はこの時間以下、残る半数はこの時間以上と推定された。
この観察研究では、地域のアクセスのしやすさと死亡率との関連を調べた。移動時間の指標は地域ごとの平均値に基づくため、個々の患者の実際の搬送遅延が転帰に及ぼす影響は明らかでない。
研究チームを率いたのは、サムスン医療院の集中治療医学教授ヤン・ジョンフン氏、循環器内科教授チェ・ギホン氏、臨床疫学研究センターのカン・ダンビ氏。韓国国立保健研究院が研究を支援した。
移動時間で分けた4群の死亡率
研究者らは推定移動時間に基づいて患者を4群に分けた。入院中に死亡した患者の割合は、移動時間が長い群ほど高かった。
- 10分未満：29.6%。
- 10分以上30分未満：33.5%。
- 30分以上60分未満：34.9%。
- 60分超：38.8%。
つまり、移動時間が最も短い群と最も長い群では、それぞれ患者100人当たり約30人、約39人が死亡した。高度医療機関に最も近い群でもリスクは相当高く、最も遠い群ではさらに大きな負担が生じていた。
研究者らは続いて、患者や治療に関するその他の違いを考慮する統計モデルを用いた。10分未満の群と比べ、入院中に死亡する調整後オッズは、移動時間が10分以上30分未満の群で1.27倍、30分以上60分未満の群で1.24倍、60分を超える群で1.51倍だった。
オッズは死亡者数と生存者数を比べる指標で、死亡率は死亡者数を全患者数と比べる指標だ。したがって1.51という数値は、死亡の調整後オッズが51%高いことを意味する。実際に観察された死亡率は、移動時間が最も長い群で38.8%、最も短い群で29.6%だった。
中間の2群の調整後の数値は近く、30分以上60分未満の群の推定値は、10分以上30分未満の群をわずかに下回った。調整後の差が最も大きかったのは、病院まで1時間を超える群と10分未満の群の間だった。
1年後も続いた差
1年時点の累積死亡率は、推定移動時間が10分未満の群で41.4%、60分を超える群で52.9%だった。差は11.5ポイントで、遠方の群では患者100人当たり約12人多く死亡したことになる。
研究者らは、追跡期間中の死亡率についても、調整後の違いを調べた。移動時間が10分未満の群と比べた調整後ハザード比は、中間の2群でいずれも1.16、1時間を超える群で1.31だった。
ハザード比は、追跡期間中に死亡が発生する割合を比較する指標だ。ここでの1.31は、最も遠い群で調整後の死亡率が31%高かったことを示す。累積死亡率の52.9%と41.4%は、1年までに死亡した患者の割合を表す。
入院を生き延びた患者についても別途分析した。生存退院した患者のうち、三次医療機関まで60分を超える地域に住む人は、10分未満の地域に住む人と比べ、1年以内に死亡するリスクが1.21倍だった。
1.21という推定値は入院を生き延びた患者を対象とし、1.31という推定値はより広い対象者の1年間の分析に基づく。対象となる患者群を分けて考えることで、両方の数値が示された理由が分かる。生存率の差は最初の入院期間を過ぎても続いており、高度医療から遠い地域に住む人にとっては退院後の転帰も課題となる。
異なるタイプのショックでも共通する傾向
心原性ショックは、急性心筋梗塞、すなわち心臓発作の後に起こることがある。ほかの原因で生じる場合もある。研究者らは、どちらのタイプでも推定移動時間が長いほど死亡率が高いという同様の関連を確認した。
掲載論文の抄録では、初発のショックと慢性心疾患の急性増悪に伴うショックでも、一貫した関連がみられたとしている。初発とは新たに発症した状態を指し、慢性疾患の急性増悪とは、既存の慢性心疾患がある人の病状が急激に悪化することをいう。
したがって、この結果は心臓発作後にショックを起こした患者だけに限らず、異なる臨床群に共通していた。心臓のポンプ機能が危険なほど低下したときに、高度医療を受けられるかどうかが共通の課題だった。
心原性ショックは、発症後30日以内の死亡率が40%を超えることがある。短期間で転帰が決まることから、臓器に恒久的な損傷が生じる前の治療に研究者らは着目した。この研究では、入院中と1年間の死亡をそれぞれ測定し、患者の回復の各段階を追跡した。
地域のショック治療ネットワークで変わること
サムスン医療院の集中治療専門医であるヤン・ジョンフン教授は、病院間の連携強化と、重症患者が到着する前の迅速な特定を呼びかけた。研究チームが提案する対策について、同教授は次のように述べた。
心原性ショックに対応する地域の中核病院を中心に、病院間の緊密なネットワークを構築し、現場で重症患者を迅速に特定できる体制を整える必要がある
地域の中核病院は、連携する医療機関のネットワークの中で専門的な治療を担う。提案には、緊急に高度医療を必要とする患者を特定することと、その患者を治療可能な病院につなぐことの2つが含まれる。
三次医療機関まで1時間以上かかる地域の患者にとって、専門治療につながる経路をどう確保するかが実務上の課題となる。研究者らは、病院内で受けられる治療と同様に、病院到着前の体制にも目を向ける必要があると訴えた。
ヤン教授は、患者が迅速に治療を受けられるよう、社会全体での取り組みも求めた。
より多くの患者が速やかに治療を受けられるよう、国民の理解を深め、全国的な啓発活動を行う必要がある
提案の重点は、連携、早期発見、国民への啓発だ。実施時期や指定する地域のショック治療拠点の一覧は示されなかった。
患者記録から対策の提言へ
研究結果が発表されるまで、患者の追跡は数年にわたって行われた。主な日程は次の通り。
- 2017～2022年：掲載論文の抄録に記載された患者登録期間。
- 2026年10月：研究結果が掲載されたとされる学術誌の号。
- 2026年11月10日：サムスン医療院が研究結果と研究チームの提言を発表。
全国規模のデータにより、三次医療機関の集中治療室に入った心原性ショックの成人について、幅広くアクセス状況を把握できる。最も明確な知見は、高度医療機関までの推定移動時間が短い地域と長い地域の間に、測定可能な生存率の差があることだ。
研究者らが提案する対策は、病院の医療機能と、患者がそこへたどり着くまでの経路を結び付けるものだ。三次医療機関から遠い地域では、重症状態を早期に見極め、適切な治療に迅速につなぐ連携体制の構築が優先課題だと研究者らは指摘している。
要点
- 韓国の三次医療機関の集中治療室に入院した心原性ショックの成人8万263人を分析。
- 院内死亡率は、病院まで10分未満の地域で29.6%、60分を超える地域で38.8%。
- 最も遠い群では、院内死亡の調整後オッズが1.51倍。
- 1年時点の累積死亡率は、最寄りの群で41.4%、最も遠い群で52.9%。
- 移動時間は日中の地域別乗用車移動時間の推定値で、個々の救急搬送記録ではない。
- 研究者らは、地域のショック治療ネットワーク、重症患者の迅速な特定、国民への啓発を呼びかけた。
