セキュリティ更新の未実施がシンガポールの医療システム障害の原因に、約4,000件の予約変更

3つの医療クラスターで起きた防止可能な障害

委託業者が必須のセキュリティ更新を完了しなかったため、10月13日にシンガポールの公的医療システムで障害が発生し、外来診療の予約約4,000件が変更された。一部の患者は最大2時間待たされた。障害は約9時間半続き、NHGヘルス、国立大学医療システム（NUHS）、シングヘルスに影響した。

タン・キアットハウ上級国務相（保健担当）は、この更新は共通のドメインネームシステム（DNS）サービスに関するものだったと述べた。国立医療技術機関のシナプスは作業をサービス提供業者に委託していたが、予定されていた全世界規模の変更までに完了していなかった。タン氏は、この不備は防止できたものであり、起きるべきではなかった障害について謝罪した。

調査では、バックアップ基盤で問題を解決できなかった理由も明らかになった。シンガポールの公的医療システムには2つのデータセンターがあったが、どちらも同じDNSサービスとセキュリティ設定に依存していた。一方のセンターからもう一方へ運用を移しても、根本的な障害は残ることになる。

障害に起因する患者の安全上の事故は報告されていない。調査ではサイバー攻撃、不正アクセス、侵害、患者データの喪失はいずれも確認されなかった。直接的な影響はサービスの中断、待ち時間の延長、予約の変更だった。

患者と職員が経験したこと

予約、来訪者登録、薬の調剤、会計などが影響を受けた。3つのクラスターで接続障害の程度は異なり、各医療機関で同じように障害が現れたわけではなかった。

患者への影響は、画面が読み込めなくなることにとどまらなかった。サービスの待ち時間が延びた人がいた一方、外来診療の予約が別の時間に変更された人もいた。変更された予約は約4,000件だが、この数字は予約件数であり、障害中に不便を経験した人全員を数えたものではない。

医療機関は通常のコンピューターシステムが使えない場合の手順を実施した。職員を増員し、手作業の業務フローと、別の読み取り専用形式で利用できる一部の患者記録を使って、必要不可欠な医療を継続した。

読み取り専用の記録では、そのシステムを通じて情報を変更せずに参照できる。通常のサービスが中断する中、医療従事者は一部の患者情報を確認することができた。職員は、通常なら電子的に処理される業務によって生じた追加作業にも対応しなければならなかった。

障害の経過

シナプスの説明によると、障害は10月13日午前7時10分ごろに始まった。午後3時ごろからサービスが順次復旧し、影響を受けたすべてのサービスが午後4時37分までに復旧した。発生時刻として報告された時点から全面復旧までの時間は9時間27分で、約9時間半の障害という説明と一致する。

• 10月13日、午前7時10分ごろ：ネットワーク接続に影響する技術的な問題が発生し、3つの公的医療クラスターでサービスに支障が出始めた。
• 10月13日、午後3時ごろ：影響を受けたサービスが順次復旧し始めた。
• 10月13日、午後4時37分：シナプスによると、影響を受けたすべてのサービスが復旧した。
• 10月13日、午後5時40分ごろ：シナプスは復旧を確認する追加声明を発表した。
• 11月3日：国会議員らが障害や患者への影響、バックアップ体制の信頼性について政府に質問する予定だった。

シナプスは当初、ネットワーク接続に影響する技術的な問題が起きたと説明し、調査中の時点でサイバー攻撃の兆候はないとしていた。その後の調査で、実施されなかったセキュリティ更新が原因と特定され、患者データの侵害や喪失はなかったと確認された。

DNSサービスが重要だった理由

DNSサービスは、コンピューターシステムがアプリケーションを見つけて接続するのを支援する。住所録のような役割を果たし、システムがサービスの場所を問い合わせると、DNSが接続に必要な情報を提供する。この共通の住所録が正常に機能しなくなると、ほかの点では独立している複数のアプリケーションにも、アクセスしにくくなったり、アクセスできなくなったりする。

必須のセキュリティ更新は、共通のDNSに適用されるものだった。委託業者が予定されていた全世界規模の変更までに更新を完了しなかったため、公的医療全体で使われていた技術的な依存先が障害の発生源となった。

タン氏は、この変更は事前に把握されていたと述べた。つまり、中心的な運用上の失敗は、予想されていた変更に向けた必須の準備を完了できなかったことにある。指示の進捗を追うだけでは不十分であり、作業が実際に完了したことの確認も必要だ。

政府は、重要な技術変更の追跡と検証を強化する取り組みを進めている。実務上、システムの責任を負う組織は、準備対象となる変更が実施される前に、必須の更新が適用済みであることを確実に確認できる仕組みを整える必要がある。

データセンターが2つあっても不十分だった理由

公的医療システムには2つのデータセンターなど、バックアップ基盤が備わっていた。こうした体制は、特定の施設やその一部の基盤が利用できなくなった際に、サービスを移行できるようにするものだ。しかし今回、両センターは同じDNSサービスとセキュリティ設定に依存していた。

そのため、施設を切り替えてもシステムは未解決の同じ問題に戻ることになった。2つ目の拠点はサービスを稼働させる場所をもう一つ提供していたが、共通の依存先があったため、今回の障害に対する有効な復旧経路にはならなかった。

政府は対応の一環として、共通の依存先への対処と復旧体制の改善を進めている。実務上の課題は、プライマリーシステムとバックアップシステムの双方が利用するサービスに障害が起きた際、バックアップが機能するかどうかだ。

指名議員のハレシュ・シンガラジュ氏は、システムに独立したバックアップがあったのか、サービスはどれほど早く復旧する想定だったのか、またその目標を達成できたのかについて説明を求めた。ジョーン・ペレイラ議員も、バックアップ基盤がなぜ障害を防げなかったのかを問い、影響を受けた患者の人数に関する数字を求めた。

シナプスが負う責任

シナプスはサービス提供業者の契約上の義務を検証しており、違反が確認された場合は適切な措置を取る。タン氏は、業務を外部委託していても、重要システムのレジリエンスに対する責任はシナプスにあると述べた。

更新を実施する委託業者の責任と、医療システムの信頼性を保つシナプスの責任は、どちらも今回の対応に関わる。技術作業を別の組織に委託しても、病院や診療所、患者が依存するシステムを監督する責任は機関に残る。

業者名、契約上の罰則、是正措置を完了する時期は明らかにされていない。カサンドラ・リー議員は、調査の進捗報告と、再び障害が起きる可能性を下げるための対策を求めた。

シナプスは、同様のエンジニアリング分野を持つ組織から専門家を集めた委員会を設置した。委員会は調査結果と提案された改善策を検証し、さらなる改善点を特定する。保健省は是正措置を監督し、その有効性を確認する。

迅速な原因特定も復旧計画の一環

障害中、監視システムは異常な動きを検知したが、根本的な問題の特定と安全なサービス復旧には時間がかかった。異常の発生を検知することと、何を修復すべきかを正確に特定することは、対応の異なる段階だ。

シナプスは、より迅速な復旧を支えるため、監視と障害診断を強化している。複数の医療クラスターにサービスを提供するシステムでは、影響を受けた各アプリケーションを個別に調べるだけでなく、共通サービスを通じて問題の経路を追跡する必要がある。

サービス復旧後に発表した声明で、シナプスは患者や来訪者が経験したことと、医療機関と連携して行った作業について次のように説明した。

障害中、一部の公的医療機関では、患者や来訪者が一部サービスの待ち時間の延長を経験しました。

「私たちのチームは公的医療クラスターと緊密に連携し、影響を受けたサービスを可能な限り迅速に復旧させました。

復旧時刻からは、段階的に復旧が進んだことが分かる。一部のサービスは午後3時ごろに復旧し始めたが、影響を受けたすべてのサービスが戻るまでにはさらに1時間半以上かかった。そのため職員は、通常の業務が一様ではなく段階的に戻る間、対応を続けなければならなかった。

システム障害時にも医療を継続する

医療機関は、職員の増員、一部の読み取り専用記録、手作業の手順を通じて必要不可欠な医療を維持した。患者に遅れが生じ、数千件の予約が変更された一方、タン氏によると、障害に起因する患者の安全上の事故はなかった。

政府は、システム停止時の対応手順、職員の準備態勢、定期的な訓練を強化する計画で、一部のシステムだけが停止する障害への訓練も含まれる。一部のアプリケーションは使える一方で、ほかはアクセスできない状態になることがあり、職員は通常どおり続けられる業務と代替手段が必要な業務を判断しなければならない。

今回の対応には、相互に関連する3つの目標がある。技術変更の管理を改善して再発を防ぐこと、共通の依存先に対処して障害の影響範囲を抑えること、運用面の準備を強化して医療を継続することだ。

患者にとっての成功は、技術的な問題が起きた際に予約の取り消しや遅延が減ることだ。医療従事者にとっては、必要な情報を確実に利用でき、障害中も実行可能な手順があることを意味する。タン氏は、医療技術の信頼性を高めるとともに、システム障害時にも職員が患者に安全な医療を提供し続けられるようにする必要があると述べた。

要点

• 10月13日、セキュリティ更新の未実施がシンガポールの公的医療3クラスターにまたがる障害の原因となった。
• 外来診療の予約約4,000件が変更され、一部の患者は最大2時間待たされた。
• 午前7時10分ごろからサービスに支障が出て、午後4時37分までに全面復旧した。
• 2つのデータセンターは同じDNSサービスとセキュリティ設定に依存しており、バックアップ基盤への有効な切り替えができなかった。
• 障害に起因する患者の安全上の事故は報告されず、調査でもサイバー攻撃や患者データの喪失は確認されなかった。
• シナプスは委託業者の義務を検証しており、保健省は是正措置を監督し、その有効性を確認する。