出産から18時間後、容体が急変し死亡
カトマンズのパロパカル産科・婦人科病院で、30代前半の女性が倒れてから数分以内に死亡した。ネパールの国立産科紹介センターにおける救急医療体制の不足が浮き彫りになった。同院には母親向けの集中治療病床が10床あるが、院長によると、心臓専門医、腎臓専門医、集中治療専門医はいない。
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女性の家族は、タパタリにある専門病院なら安全な出産ケアを受けられると考え、ダディンから女性を搬送していた。出産から18時間後、女性は術後病棟から一般病棟へ車いすで移された。ベッドに移ろうと立ち上がった際に倒れた。
病院長のシュリー・プラサド・アディカリ医師は、容体が急変した経緯を次のように説明した。
しかし、車いすから立ち上がってベッドに横になろうとしたときに倒れ、医師が容体を確認する前に、数分以内に亡くなりました
病院の医師らは、肺の血管を血栓が塞ぐ肺塞栓症が死因だと判断した。親族は病院で抗議し、医療過誤があったと主張した。この主張に関する調査結果は示されていない。
この死亡事例は、ネパールが出産の安全性向上に取り組む中で直面する難題を映し出している。医療機関で出産する女性が増え、妊産婦死亡率は大きく低下した。それでも、患者が突然重篤な状態に陥ったときに必要となる幅広い専門医療、看護、救急治療を提供することに、病院は依然として苦慮している。
血栓による緊急事態、異なる転帰
パロパカルでは別の女性が出産後に深部静脈血栓症を発症したが、ビル病院の集中治療室に搬送され、一命を取り留めた。アディカリ院長によると、この救急事例が起きたのは、死亡事例から数週間後の日曜日の夕方だった。
深部静脈血栓症とは、深い位置にある静脈に血栓ができる状態で、脚に生じることが多い。肺塞栓症は血栓が肺の血流を妨げる状態で、体の別の部位から血栓が移動して起きることもある。妊娠中と出産後の期間は、血栓のリスクが高まる。
アディカリ院長は、チームが生存した患者を直ちにビル病院へ搬送したと話した。2つの緊急事例は、産科病院が異なる対応を迫られることを示している。安全に出産を終えることと、母親の肺や心臓、その他の臓器を突然脅かす事態に対処することは別の課題であり、別の医療チームや、より高度な集中治療が必要となることがある。
そのため家族にとっては、出産そのものが順調に見えても、出産後の期間に危険が続くことがある。ダディン出身の女性は出産からわずか18時間後、まだ入院中に容体が変化した。
産科集中治療室で提供できる医療
パロパカルの母体集中治療室はカテゴリーBに分類される。医師らによると、これは綿密な経過観察を必要とする患者向けの中間的な水準の医療だ。重篤な患者には、集中治療医が状態を監視し治療できるカテゴリーAの病棟が必要だという。
同院の人員不足は、集中治療室の分類にとどまらない。アディカリ院長によると、心臓疾患を治療する循環器専門医も、腎臓の問題を治療する腎臓専門医も、最重症患者の治療を調整する集中治療専門医もいない。
アディカリ院長は、看護師の業務負担と外部からの支援が必要な状況について、次のように説明した。
集中治療室に同時に入院している10人の患者を、看護師2人で担当しなければなりません。合併症が起きると他院から専門医を呼ぶ必要があり、治療が遅れれば患者の命を危険にさらしかねません
この人員体制では、10床すべてが埋まると、看護師1人が患者5人を担当することになる。同院は毎月、重篤な母親約12人と乳児約36人を専門的な集中治療のため他院に紹介している。そのため、パロパカルの病床を確保できても、それは患者の救急治療の第一段階にすぎない場合がある。
転院が新たな危険を伴う移動になることも
パロパカルの医師らによると、他の公立病院で集中治療の病床を見つけるのは難しいことが多い。病床が確保できても、患者はそこまでの移動に耐えなければならない。医師らによると、ネパールの救急車の大半は、搬送中に高度な生命維持処置を行うための機器を備えていない。
高度な生命維持処置とは、患者が重篤な状態にある間、呼吸や血液循環などの重要な機能を維持することを指す。搬送中に容体が悪化した場合、搬送先の病院に着いてからではなく、直ちに治療が必要となることがある。
スルケットのカルナリ州立病院も同様の課題に直面している。20代半ばの女性が、出産後に容体が悪化してカトマンズへ搬送される途中、ヘリコプター内で死亡した。医師らはさらなる治療のため、女性を紹介していた。
スルケット病院は、合併症を伴う出産の事例を毎週2～3件受け入れている。最近の緊急事例を伝えた記録によると、ある火曜日には、陣痛中の女性がドルパから同院へ空輸された。こうした搬送は、医療が遠隔地から州立病院へ、さらに患者によってはカトマンズへと、複数段階にわたることを示している。
容体の不安定な母親の場合、各段階で受け入れ先の医療チーム、適切な病床、そして患者の状態を支えられる搬送手段が必要になる。紹介搬送の仕組みでは、この3つが連携して機能しなければならない。
死因の特定が難しい理由
スルケット病院の産婦人科部長、アミット・シン医師は、母親や新生児が死亡した際に、正確な死因を特定できないことがあると話した。臨床医が直面する限界について、次のように説明した。
多くの場合、実際の死因を特定できません。どのような合併症だったのか、推測することしかできないのです
ネパールの妊産婦保健をめぐる議論で引用される研究では、出産後の重度出血、高血圧性疾患、紹介の遅れ、医療管理の不備が、妊産婦死亡の主な要因として挙げられている。その他の原因には感染症、中絶に伴う合併症、基礎疾患としての心臓病、そして羊水が母親の血流に入ることに関連した重篤な反応を伴う、まれな緊急事態である羊水塞栓症がある。
妊娠高血圧腎症（子癇前症）は、高血圧を伴い、臓器への影響がみられることのある妊娠関連疾患だ。子癇はけいれんを伴う。産後出血とも呼ばれる重度の出血は、急速に命に関わる状態になりうる。これらの疾患にはそれぞれ異なる治療が必要であり、複雑な緊急事態では産科の専門知識だけでは不十分となる場合がある。
シン医師は、集中治療施設があれば大きな違いをもたらせると述べた。この懸念は、患者を救うための緊急対応と、死亡を正確に把握して治療や紹介体制の見直しが必要な点を特定することの双方に関わっている。
ネパールが妊産婦死亡の追跡を始めた経緯
ネパールは2021年の国勢調査を通じて、国勢調査と連動した初の妊産婦死亡調査を開始した。現地では2078年国勢調査として知られる。保健人口省は中央統計局と協力し、死亡例を特定して原因を調べた。
調査計画では、国勢調査員が各世帯に、過去12カ月間に15～49歳の女性が亡くなったかどうかを尋ねることになっていた。その後、保健従事者が、死亡が妊娠中、出産中、または出産後6週間以内に起きたかなど、状況について詳しい情報を集める計画だった。
計画には調査員847人の配置と、口頭解剖質問票を使った追跡聞き取りが含まれていた。口頭解剖では、死因の可能性を評価するため、死亡前の症状や出来事について、遺族や介護者から情報を集める。
当時、保健人口省の共同事務次官だったインドラマニ・ポカレル氏は、安全な母性保健サービスの改善と利用しやすさの向上を目指し、妊産婦死亡とその原因を特定するのが調査の目的だと述べた。調査の発表では、生殖年齢の女性の死亡の12％を妊産婦死亡が占めるという推計も引用された。
保健人口省と国家統計局が2022年に発表した「ネパール妊産婦死亡調査2021」は、全国7州を対象とした。ネパール保健研究評議会および保健開発パートナーと共同で実施したこの調査では、妊産婦死亡の約4分の3が医療機関内、または搬送中に発生していた。紹介体制の弱さ、医療機関の対応能力の限界、適時に質の高い医療を受けるまでの遅れが指摘された。
調査では、2021年の国勢調査で報告された、過去12カ月間の妊娠関連死亡を対象とし、訓練を受けた保健従事者が口頭解剖を行った。妊娠関連死亡653人のうち、622人が妊産婦死亡に分類された。これらの死亡例と、国勢調査で記録された出生数412,935人を用い、出生10万対の妊産婦死亡比を151と推計した。州別ではバグマティが98、ルンビニが207で、カルナリは172だった。詳細分析は、11人について情報が不完全だったため、妊産婦死亡611人を対象とした。死因は臨床報告ではなく口頭解剖の情報から判定されており、想起やその他の報告上の偏りの影響を受ける可能性がある。
分析対象となった死亡のうち、57％は医療機関内、26％は自宅、約17％は医療機関への移動中または医療機関間の移動中に発生した。61％は出産後の死亡だった。産科以外の合併症が妊産婦死亡の32％、産科出血が26％、高血圧性疾患が12％を占めた。分娩中または出産後に死亡した女性のうち、76％は医療機関で出産していた一方、推奨される妊婦健診4回をすべて受けていたのは53％だった。
女性の74％は医療を受けるまでに少なくとも1種類の遅れを経験し、17％は3種類すべて、すなわち受診を決めること、医療機関にたどり着くこと、医療を受けることに遅れが生じていた。受診を決める際の遅れは57％、医療を受けるまでの遅れは40％、医療機関にたどり着くまでの遅れは33％に影響していた。報告された問題には、紹介のためにリスクを適時に見極められないこと、受け入れ先の医療機関での事務手続きの遅れ、搬送手段の手配、医療機関間の連絡不足、機器・訓練を受けた職員・血液・医薬品の不足が含まれていた。
医療機関での出産増加、妊産婦死亡の減少
ネパールの産科医療の拡充は、大きな成果をもたらしてきた。国立医療機関では2009年に無料の施設分娩サービスが導入され、全国に2,800カ所を超える分娩施設が開設された。
医療機関での出産割合は、無料の分娩サービスが導入された頃の約18％から、2025年には90.5％に上昇した。72.5ポイントの増加であり、出産の大半が、専門的なケアを提供することを目的とした施設で行われるようになった。
妊産婦死亡比は、1996年の出生10万対539から、2016年には239に低下した。最近の病院報道で引用された世界保健機関（WHO）の推計は、出生10万対142人だ。WHOはまた、2000年以降に70％を超える減少があったと報告している。
妊産婦死亡比は、出生10万件当たりの、妊娠または妊娠管理に関連する死亡数を表す。死亡者の総数だけを見るのではなく、妊娠や出産に伴うリスクを国や医療サービスが追跡するための指標となる。
ネパールが掲げる持続可能な開発目標（SDGs）の目標値は、2030年までに出生10万対70人だ。引用されたWHO推計の142人から70人を達成するには、出生10万対72人、つまり半分強の削減が必要となる。
これまでの節目と次の目標
ネパールの進展は数十年にわたって積み重ねられてきた。主な節目を並べると、医療へのアクセス拡大、死亡の把握に向けた取り組み、そして残された国の目標が分かる。
- 1996年：妊産婦死亡比は出生10万対539人。
- 2009年：政府が国立医療機関で無料の施設分娩サービスを導入。
- 2016年：妊産婦死亡比は出生10万対239人。
- 2021年：ネパールが国勢調査と連動した妊産婦死亡調査を開始。
- 2025年：医療機関での出産割合が90.5％に到達。
- 2030年：妊産婦死亡を出生10万対70人にすることを目指す。
最近の死亡事例や緊急搬送は、女性が医療を受けた後、重い合併症を治療する病院の能力が、今後の取り組みにとって大きな課題となっていることを示している。ダディンやドルパなどの地区から紹介される患者にとって、次の病院で専門的な治療を受けられるかどうかが、その後の搬送や治療を左右する。
機器導入にとどまらない投資
母子保健の専門家、パワン・シャルマ医師は、さらなる死亡削減には継続的な支出と政府の取り組みが必要だと述べた。機器を購入するだけでは重要な課題が残る理由について、次のように話した。
高価な機器だけでは妊産婦死亡を減らせません。小規模な取り組みでも短期的な改善は可能ですが、さらなる進展には大規模な投資と強い政治的意志が必要です
パロパカルの状況は、人員不足の実態を浮き彫りにしている。病院に集中治療室があっても、他院から専門医を呼び、別の集中治療病床を確保し、搬送を手配しなければならないことがある。容体が急変しうる患者を見守るには、看護師にも十分な対応力が必要だ。
複数の診療科の専門医が連携する病院では、産科医療、心臓・腎臓の専門知識、集中治療を一連の治療に組み込める。重い合併症を抱える母親にとっては、病院間の緊急搬送に頼る必要性を減らせる可能性がある。
ネパールでは、出産のために医療機関を利用する女性がすでに大幅に増えた。次の課題は、通常の産科医療が緊急事態に変わったとき、赤ちゃんが生まれた後も含めて、医療機関が対応できるようにすることだ。
要点
- ダディン出身の女性が、出産から18時間後にパロパカル産科・婦人科病院で死亡した。医師らは肺塞栓症が死因だと判断した。
- 出産後に血栓を発症した別の患者は、ビル病院への搬送後に一命を取り留めた。
- パロパカルの母体集中治療室はカテゴリーBで、10床あるが、心臓・腎臓・集中治療の専門医がいない。
- 同院は毎月、重篤な母親約12人と乳児約36人を他院へ紹介している。
- 2022年に発表された「ネパール妊産婦死亡調査2021」では、妊産婦死亡の約4分の3が医療機関内または搬送中に発生し、女性の74％が医療を受けるまでに少なくとも1種類の遅れを経験した。
- 医療機関での出産割合は2025年に90.5％に達した。ネパールは2030年までに妊産婦死亡を出生10万対70人にすることを目指している。
